近期，《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》（下文简称“新共识”）正式发布，快跟随小编一起来看看有哪些亮点~
来源 | 医学界心血管频道
2 型糖尿病（T2DM） 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是 T2DM 患者发生心血管并发症的重要危险因素。CCMR-3B研究显示我国42%的T2DM患者合并血脂异常，但仅有55%的患者接受了调脂治疗，真实地反映了当前我国T2DM患者合并血脂异常发病率高且控制现状不容乐观的现状。
为更好地规范我国T2DM患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2011年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行了修订。
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T2DM患者血脂管理，这里有7大要点
我国T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：① 空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；② 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；③ 血清总胆固醇（TC）水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；④ 富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高。
由于血脂异常通常没有明显症状，往往通过体检或发生了心脑血管事件后才得以发现，因而早发现、早干预血脂异常是减少T2DM患者心脑血管事情的关键。新共识推荐在确诊T2DM的同时均应检测空腹血脂谱（余详见图1）。
图1： T2DM患者血脂检测时机及监测频率
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全面评估ASCVD风险是T2DM患者进行血脂管理的前提，在确诊T2DM后应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施。此外，虽然当前各糖尿病指南中建议T2DM患者需全面控制血脂，但新共识指出LDL-C仍是首要的降脂治疗目标（表1）。
表1 T2DM患者的ASCVD危险分层及血脂管理目标
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值得注意的是，生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平，还可对血压、血糖及整体心血管健康状况产生有益影响，是糖尿病患者血管管理的基础，更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。因此，新共识指出所有T2DM合并血脂异常者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者需加用调脂药物治疗。
目前常用的调脂药物包括他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类等。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究表明，中国居民的平均LDL-C水平为2.68 mmol/L，明显低于欧美国家。因此，大多数中国T2DM患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。
经过中等强度的他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不达标者，特别是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物，如非诺贝特、苯扎贝特或高纯度鱼油。此外，胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标时的联合用药。
图2：T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程图
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此外，新共识指出长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险，但在使用他汀类出现血糖不良反应后，通常反应小且可通过调整血糖控制方案减弱，且他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新发糖尿病风险。
① T2DM合并肝病或肝功能异常
T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药物，通常无需减小剂量，当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT ） 或 天门冬氨酸氨基转移酶（AST） ≥ 3.0×ULN 时应停药，当 ALT 恢复正常时，可酌情再次加量或换药。此外，代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。
② T2DM 合并慢性肾脏病
荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐T2DM合并慢性肾脏病（ CKD）患者在血脂异常时应接受他汀治疗。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。此外，CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率＜30 ml·min-1·1.73m2时，并发疾病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。
③ 老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退或常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大。当老年患者年龄>75 岁时，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
在临床中，T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平，可能会对患ASCVD风险产生影响，有些药物对血脂的影响可能显著，但大多数影响较小。当T2DM患者同时服用多种药物时，其累积效应不容忽视。因此，临床医师在处方药物时，应该考虑到这些潜在的药物作用，以免使患者承受不必要的风险。
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专家点评
王小东 上海市东方医院
普伐他汀对血糖调节具有较中性作用
新专家共识解决了临床医生的许多困惑，特别是涉及到糖尿病合并血脂异常的患者在他汀的选择上的一些误区，如长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险，一项纳入13项随机对照研究的荟萃分析显示他汀治疗组新发糖尿病风险仅增加了9%。此外，关于他汀类药物类效应的研究发现，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和T2DM患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。
鲜彤章 北
应重视T2DM患者的血脂管理
T2DM患者除了重视血糖控制外，还应重视血脂管理。经过积极的生活方式干预仍不能改善血脂水平者，需加用调脂药物治疗。基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM合并血脂异常患者，推荐临床医生选择效价比高、安全性良好的他汀类药物。此外，他汀类药物对于血糖的负面影响日益受到关注，不少他汀类药物都具有对血糖调控的不良影响，现有的证据显示普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。
雷天光 北京大学第三医院
遵循专家共识，积极调控T2DM血脂水平
治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础，更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。因此，应教育患者采取健康的生活方式，如减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动及注重心理健康等。总之，遵循新共识中血脂异常的个体化处理原则，确定T2DM患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物、剂量及疗程，帮助T2DM患者调控血脂水平。
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