膈肌移动度和膈肌增厚率，含义相同吗？

⊙作者 / 赵浩天

⊙单位 / 河北省人民医院超声科

前  言

膈肌做功承担着吸气肌肉约 60%~80% 的功效。膈肌功能的超声评估近年来逐渐被超声医师和临床医师所重视，在一系列病理因素（如膈神经传导受损、呼吸机相关性膈肌废用性萎缩等）中均可使膈肌短期内功能发生障碍，导致呼吸衰竭和呼吸机依赖。

床旁膈肌超声的两大传统监测指标：膈肌移动度和膈肌增厚率是目前广为应用的两个指标。

然而这两个指标背后反映的意义，却并不相同。如果两个指标发生矛盾，我们应该如何理解呢？

问题一：膈肌移动度反映什么临床意义？

膈肌移动度，顾名思义就是膈肌在吸气过程中，朝向肝区移动的垂直距离。

在健康人中，吸气时，膈肌主动收缩，膈肌向下的移动会带来肺组织的膨胀，进而肺泡扩张，肺泡内压下降，低于大气压，气体进入肺组织，完成吸气过程。

有研究显示，超声下监测膈肌每朝肝区移动 1cm ，约带入 350ml~500ml 的潮气量。

因此，膈肌移动度反映的生理意义，就是机体吸气时能带来多大的肺通气量。

当我们平静吸气时，膈肌移动度 ＞1cm 为正常范围，反映的是潮气量；用力吸气时，可到达 7cm 甚至更多，反映的是潮气量+补吸气量。

当膈肌移动度 ＜1cm 提示膈肌功能障碍。

这里需要注意：其含义是膈肌做功无法满足肺组织通气量需求！而不能反映膈肌本身肌肉结构和性能出现了障碍。

举个例子，术中麻醉的病人，你测量膈肌移动度很低，能说明膈肌萎缩吗？并不能，因为他是麻醉+肌松状态。此时的测量值，只能说明膈肌目前做功很少，带来的肺通气量很少（所以全麻需要机械通气维持呼吸）。

那么，反映膈肌本身收缩力的指标是什么呢？

视频 1 膈肌移动度，吸气时膈肌朝向肝区移动的超声表现

视频来源：作者提供

问题二：膈肌增厚率反映什么临床意义？

膈肌增厚率，顾名思义，就是膈肌在吸气过程中，其厚度的变化幅度百分比。

健康人中，呼气末膈肌是放松状态，正常厚度约在 2.0mm 以上（有研究为 2.2~2.8mm ）。吸气相，膈肌和骨骼肌一样，肌纤维收缩增厚（脑补一下举哑铃时，肱二头肌增厚的样子）。

因此，膈肌厚度的变化，其含义是膈肌作为一种肌肉，其自身的收缩性能！

平静吸气时，膈肌增厚率在 20%~36% 范围内视为正常；用力吸气时，膈肌就会增厚得更明显。

需要注意的是，膈肌厚度，以呼气末为基线值，反映的是平静放松状态下，膈肌的厚度， ＜2.0mm 提示膈肌变薄，可能存在萎缩因素。

膈肌增厚率，反映的是膈肌泵功能的原动力，该指标的高低，和膈肌肌肉性能直接相关。

视频 2 膈肌增厚率，膈肌收缩增厚的超声变化

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问题三：膈肌移动度和膈肌增厚率二者发生矛盾时，该如何解读？

我们来看这样一个病例：

患者，男， 48 岁，因不明原因急性呼吸困难就诊，意识模糊，氧饱和度 79%~83% ，氧分压 67mmHg （氧流量 4L/min ），二氧化碳分压 ＞150mmHg 。

床旁超声显示

双肺均为 A 线（图1），提示不存在渗出性疾病（除外肺水肿、肺炎等）；双肺胸膜滑动较弱，但未消失，且未发现肺点征，除外气胸；心脏收缩及舒张功能正常，右心未见明显增大，肺动脉收缩压和下腔静脉均在正常范围，下肢静脉未发现血栓，暂除外急性肺栓塞。

图 1 肺超声 A 线

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询问病史，患者无哮喘史和慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）病史，接下来怎么诊断？

BLUE 方案中的 5 种疾病全都被排除了，肺超声诊断陷入了僵局！

此时，我们对膈肌进行超声检查，意外得发现了如下征象：

视频 3  膈肌增厚率很明显，但肺区「 窗帘征」却很弱，呈现出矛盾状态

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我们发现，膈肌移动度 8.5mm ；在 BLUE 方案的膈肌点位置，「 窗帘征」非常弱，胸膜滑动的幅度很小（图 2 ）；但膈肌增厚率却高达 142%（图 3 ）！

图 2 呼气末（左）和吸气末（右）胸膜线水平内，肺肝交界点与屏幕左缘的距离

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图 3 呼气末（左）和吸气末（右）膈肌收缩时厚度的变化

计算公式：（6.3-2.6）/2.6=142%

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膈肌超声指标发生了明显矛盾：

膈肌移动度（ 8.5mm ）低于正常值（ ＜10mm ），考虑膈肌功能减弱？

膈肌增厚率（ 142% ）远高于正常值（ 36% ），考虑膈肌功能增强？

此时，根据我们之前的讲解，进行分析：

第一步：膈肌增厚率很强，说明膈肌肌肉本身的收缩性能，没有问题，甚至呈现出一种「 正在拼命用力收缩的状态 」；

第二步：膈肌移动度很弱，说明膈肌收缩带来的肺通气量，很小，无法满足机体需要。

综合上述两步，我们思考：

什么情况下，膈肌拼命用力收缩，却无法带来足够的肺通气量呢？？

急性气道梗阻！

鉴于以上思考，我们床旁肺超声医师和临床医师进行沟通，建议紧急纤维支气管镜下进行气道检查，果然，发现气道内痰痂梗阻气道。

询问病史，患者术后居家卧床，活动少，机体较虚弱，偶尔咳痰。本次病因为痰液较浓，形成了痰痂阻塞气道导致。

小 结

超声具备动态性优势，是评估膈肌功能的优良影像学技术。

在最常用的两大指标——膈肌移动度和膈肌增厚率中，我们经常会发现矛盾状态，即一个正常、一个异常。如何准确应用二者做出诊断，需深刻认识两指标背后反映的病理生理学意义，我们才能在床旁急性呼吸困难或机械通气撤机的诊断工作中，做出准确的评价。

参考文献：

[1] Zorowitz RD. ICU-Acquired Weakness: A Rehabilitation Perspective of Diagnosis, Treatment, and Functional Management[J]. Chest,2016,150(4):966-971.

[2]  赵浩天,燕亚茹,刘奕,.膈肌和肋间肌增厚率及肋间肌代偿指数评估老年机械通气患者呼吸肌功能[J].中国医学影像技术,2021,37(09):1396-1400.

[3] 赵浩天,刘奕,孙丽.组织多普勒法监测膈肌运动峰速度对机械通气老年患者膈肌功能评价[J].中国超声医学杂志,2021,37(9):1006-1009.

策划 / 苏姗