【摘要】新生儿心脏解剖结构及其生理功能尚不成熟，心脏传导系统的结构及功能仍处于发育阶段，故新生儿心律失常发病率较高。新生儿心律失常的病因、类型、治疗及预后与年长儿及成年人均有所不同。笔者拟就新生儿心律失常的发生率、病因、临床类型、治疗及预后进行综述如下，旨在提高新生儿科临床医师对新生儿心律失常的认识。
由于新生儿心脏解剖结构及生理功能尚不成熟，心脏传导系统的结构及功能仍处于发育阶段，故新生儿心律失常发病率较高，而且其病因、类型、治疗及预后与年长儿及成年人均有所不同。
1 新生儿心律失常发生率
由于统计人群、统计方法不同，国内外有关新生儿心律失常发生率的报道各异。Southall等[1]对3383例健康新生儿的心电图检查结果显示，0.98%新生儿合并心律失常。Jones等[2]对1028例早期新生儿的常规心电图检查结果显示，心律失常发生率为4.8%。曹春明等[3]对5089例住院新生儿的心电图检查结果显示，心律失常发生率为0.67%。上述心律失常发生率均不包括窦性心动过速及窦性心律不齐。在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)，由于床旁心电图及24 h心电图(Holter monitor)的使用日益增多，更易发现心律失常。文献报道该病在新生儿中的发生率可高达8.5%[4]。早搏在新生儿中亦较常见，在健康足月新生儿中的发生率为2%～ 23%, 在早产儿中为21%～ 31%。在早搏中，房性最多见，其次为交界性及室性。
2 导致新生儿心律失常的原因
对临床资料分析的结果显示，引起新生儿心律失常的原因可分为非心脏疾病所致及心脏疾病所致两种，并且前者所致者占多数。
2.1 非心脏疾病所致心律失常
2.1.1 围生期窒息、缺氧
产前及产时窒息、缺氧，是导致新生儿心律失常最常见原因。窒息可导致心肌缺氧缺血损伤，影响传导系统功能，从而导致心律失常的发生。新生儿窒息及缺氧缺血性脑病，可导致不完全性右束支传导阻滞，不完全性左束支传导阻滞，完全性房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)，窦性心动过缓，室性早搏及室上性早搏等[5,6,7]。
2.1.2 感染
感染是引起新生儿心律失常的另一常见原因，尤其以宫内感染所致者多见。宫内感染常见病原微生物包括巨细胞病毒(cytomegaloviruria，CMV)[8]，微小病毒B19[9]，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)[10]，甲型流感病毒[11]等。出生后感染肠道病毒[12]、呼吸道合胞病毒[13]、柯萨奇病毒[14]等可引起各种类型心律失常。多种细菌毒素对心肌细胞有影响作用，尤其金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌感染，是引起婴儿猝死综合征的重要病原菌[15]。出生前及出生后病毒或细菌感染，可引起病毒性心肌炎或中毒性心肌炎，导致心内膜、心肌、心包炎症、水肿，甚至影响心肌传导系统，导致心律失常。
2.1.3 电解质紊乱及代谢紊乱
多种电解质紊乱可致新生儿心律失常，其中低钙血症是最重要原因，其次为低钠、高钾、低钾等。另外，代谢紊乱，如低血糖、酸碱失衡，亦可导致心脏电生理改变引起新生儿心律失常。
2.1.4 围生期用药
孕妇或乳母使用乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂[16]、洋地黄、氨茶碱等易致新生儿心律失常。孕期母亲接触可卡因治疗，也可导致新生儿出现严重心律失常，如心房扑动[17]等。新生儿期使用某些药物，可引起新生儿心律失常，如采用西沙必利治疗新生儿胃食管反流等消化道疾病，可导致QTc间期延长而引起心律失常[18]。
2.2 心脏疾病所致心律失常
2.2.1 先天性心脏病及术后并发症
先天性心脏病中，以右向左分流型引起的心律失常最为多见，而完全性大动脉转位，占新生儿发绀型先天性心脏病的第一位。心房内转位法(Mustard法或Senning法)术后，新生儿并发房性早搏达81%，室性早搏达70%[19]。动脉转位术(arterial switch operation，ASO)也可引起新生儿室上速、AVB等心律失常[20]。左向右分流型先天性心脏病中，以房间隔缺损引起的新生儿心律失常最为多见，其次，室间隔缺损、动脉导管未闭亦可能引起新生儿心律失常。
2.2.2 心导管术及中心静脉置管术诱发
心导管检查时，导管直接接触心肌内膜，易导致新生儿并发心律失常。有结构异常、缺血缺氧的心肌对外来刺激的灵敏度高于正常心肌，在进行心导管检查时容易发生心律紊乱。新生儿进行中心静脉置管术时，如插入管端过深进入右心房，亦可能引起心律失常。
2.2.3 原发性心肌病
肥厚型和扩张型心肌病均可见于新生儿期，导致的心律失常发生率高达30%[21]。
2.2.4 心脏肿瘤
原发性心脏肿瘤，如横纹肌瘤、纤维瘤在新生儿虽然较少见，但亦有可合并心律失常的文献报道[22,23]。
2.2.5 传导系统疾病
窦房结功能不全(sinus node dysfunction，SND)因原发或继发因素，可致窦房结功能紊乱，由窦房结不能发出冲动或窦房传导阻滞所致。原发性可能由于窦房结先天发育异常或先天性心脏病导致窦房结结构异常；继发性可能由于新生儿窒息、呼吸系统疾病等，导致缺氧引起窦房结缺氧缺血损伤。新生儿系统性红斑狼疮也可合并窦房结功能紊乱。病毒性心肌炎可引起窦房结变性。心脏手术可能损伤窦房结[24]，亦可能系新生儿心脏传导系统发育不成熟的异常延续。
AVB可分为先天性和继发性两种。先天性AVB可为孤立性或合并其他心脏畸形，发病原因与心脏在胚胎时期房间隔、房室交界处、希氏束及束支的发育过程中变异、缺陷或胎儿心肌炎等有关，占活产婴儿的1/(15 000～22 000)，其中50%患儿的心脏无形态学改变。先天性AVB也可因自身免疫性疾病引起，母亲体内具有抗SSA/Ro或抗SSB/La抗体，新生儿可罹患先天性AVB[25,26,27]。继发性AVB多发生于心脏手术后，因损伤房室结或希氏束所致，也可继发于病毒性心肌炎所致。
特发性长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)是由于编码心肌细胞离子通道蛋白基因突变[28]，造成至少4种Na＋-K＋通道遗传信息发生改变，使心肌细胞动作电位时限延长，细胞电稳定性降低，心肌复极延迟所导致的基因通道病。LQTS具有遗传性，伴先天性神经性耳聋者为常染色体隐性遗传，听力正常者为常染色体显性遗传。
家族性短QT综合征(short QT syndrome, SQTS)[29]是指心电图QT间期异常缩短(QTc≤300 ms)。患儿可伴晕厥、心悸、阵发性房颤和心脏猝死史，心脏结构正常，心房和心室有效不应期明显缩短，易于诱发房颤和室颤。该病呈常染色体显性遗传，家族中多代成员具有较高的猝死发生率，并且排除导致QT间期缩短的其他情况，如低温、高钾血症、高钙血症、酸中毒和自主神经张力改变等外，该病与 KCNH2基因突变有关[30]。另外，Brugada综合征、家族性传导性疾病、新生儿猝死综合征、家族性心房颤动等，也属于遗传性心律失常，是伴有恶性室性心律失常和猝死而心脏结构正常的一组基因遗传性疾病[31]。
3 新生儿心律失常类型
心律失常根据新生儿有无导致严重临床表现，可分为良性及非良性(benign and non-benign)。良性心律失常是指无严重临床表现、无需特殊治疗、预后良好的心律失常，包括窦性心律不齐、结性或交界性心律、游走性心房节律、房性早搏及偶发室性早搏等。非良性心律失常包括室上性心动过速、SND、房室传导异常、室性心动过速、LQTS、室性颤动及电解质紊乱所致等。
心律失常根据心室率可分为快速型及缓慢型。快速型心律失常包括室上性心动过速(包括预激综合征、房性心动过速)，加速性室性自主心律，室性心动过速等，因新生儿窦性心动过速常为良性过程，可在原发病去除后自然消失，故一般不将其包括在内。缓慢型心律失常包括窦性心动过缓(心率<90次/min)、各种类型AVB等。
4 新生儿心律失常的治疗
由于新生儿心律失常多因原发病所致，在原发病得到有效治疗后，多数可自然消失，无需特殊治疗，但也有些新生儿心律失常可引起血流动力学改变，甚至影响患儿生命，需积极治疗。射频消融术在新生儿开展尚有难度，故即使心律失常存在预激综合征亦以药物治疗为主。目前儿童可用的抗心律失常药物可供选择的较少，可供新生儿使用的更少，故限制了抗心律失常药物在新生儿的使用，只有在严格掌握适应证、把握药物不良反应及禁忌证后，有选择性地使用。
4.1 心脏疾病所致新生儿心律失常的治疗
由心脏疾病所致新生儿心律失常，如表现为良性心律失常，则可观察新生儿情况，包括心室率、血压、呼吸、血氧情况，暂不予抗心律失常药物；若呈非良性心律失常，新生儿出现血压异常、苍白、反应差或激惹，甚至出现血氧下降、面色苍灰、肢端花斑纹改变等休克表现，则应立即给予抗心律失常药物治疗。
4.2 快速型新生儿心律失常的治疗
快速型心律失常如治疗不及时，可能因心室率过快、心肌缺血导致心力衰竭或死亡。阵发性室上性心动过速可采用刺激迷走神经法，用冰水浸湿的毛巾或冰水袋敷患儿整个面部(10～15)s，突然的寒冷刺激，可通过迷走神经反射中止发作，一次无效间隔为(3～5)min，可重复进行。在新生儿应避免使用催吐、按摩颈动脉窦、压迫眼球等刺激迷走神经方法；药物治疗包括地高辛、普罗帕酮、普奈洛尔、胺碘酮或快速静脉注射ATP等。如药物治疗无效，可进行食管心房调搏，或以体外同步直流电击术进行复律，剂量为(5～15)Ws/次，在心电监护下进行。对新生儿预激综合征不主张进行射频消融术，药物可选用腺苷、普萘洛尔、普罗帕酮等。对于隐匿性预激综合征，可选用地高辛治疗。多源性或紊乱性房性心动过速，可给予胺碘酮及β受体阻滞剂治疗。室性心动过速使用利多卡因、苯妥因钠、普罗帕酮或普奈洛尔静脉注射治疗。如药物治疗无效，也可用直流电转复。
4.3 缓慢型新生儿心律失常的治疗
窦性心动过缓(心率<90次/min)多由于心肌缺氧损伤或电解质紊乱所致，在去除原发病后可消失，但如持续时间长或心率<50次/min，亦可引起循环灌注不良，治疗可选用阿托品、异丙肾上腺素静脉注射。新生儿AVB，如无临床表现，多数不需进行抗心律失常治疗。Ⅲ°AVB可采用异丙肾上腺素、阿托品静脉注射以提高心率。继发性Ⅲ°AVB，如由心肌炎引起，可加用激素类抗炎治疗，若药物提高心率无效，可考虑经导管临时心脏起搏，待炎症消退、阻滞减轻或消失后停用。先天性Ⅲ°AVB，若无症状，则无需治疗。缓慢型心律失常安装永久性人工心脏起搏器的指征[32]包括：①不伴结构性心脏病，心率<50次/min；②伴结构性心脏病，心率<70次/min；③出现宽大QRS波；④显著心功能不全或水肿。由于母亲具有抗SSA/Ro或抗SSB/La抗体而致新生儿AVB的病死率较高，存活者多数需安装心脏起搏器。新生儿继发性SND，则以治疗原发病为主，多可随原发病好转及年龄增长而缓解，如合并心动过缓，可用阿托品及异丙肾上腺素治疗。原发性SND及因心脏手术损伤窦房结或心肌炎引起窦房结变性，则需起搏治疗。
4.4 过早搏动的治疗
健康新生儿发生早搏的原因，主要是心脏传导系统发育不成熟，这种早搏多在生后1个月内自行消失，也可发生于器质性心脏病及电解质紊乱患儿。早搏本身多无症状，也不引起血流动力学改变，一般不需要治疗。如早搏频发，有发展为心动过速倾向者，应给予抗心律失常药物治疗，常用药物为普罗帕酮。
5 新生儿心律失常的预后
新生儿心律失常的预后，主要取决于原发病的严重程度，故积极治疗原发病至关重要。新生儿心律失常时，若无严重并发症或器质性心脏病，多预后良好。若存在先天性心脏疾病，则需根据病情采取相应治疗措施。长期随访对于新生儿心律失常非常重要，可根据动态心电图结果进行干预措施的选择。
【本文转载于中华妇幼临床医学杂志，2013,9（5）: 688-691.】
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