2013 年由全球主要的绝经学会发布的绝经激素治疗全球共识，为医疗保健机构和可能的绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）使用者提供了治疗指南。2016年又来了修订版【1】。大致内容变化不大。
激素治疗时间：小于60岁或绝经10年内。MHT的选择是根据个体情况而定的，考虑因素有生活质量、健康优先以及个体风险因素如年龄、绝经时间以及发生VTE、卒中、缺血性心脏病和乳腺癌的风险。在没有明确性激素适应证时不建议使用MHT。
MHT的使用药物类型和给药途径应与治疗目标、患者个人意愿以及安全问题一致，且应该个体化。剂量应降低至使用最低有效剂量。
单用雌激素适合于已切除子宫的女性，但是有子宫的女性需要加用孕激素来防止子宫内膜病变，建议加用天然孕激素。雌激素-苯卓昔芬复合物联合使用可以保护子宫。
绝经期女性血管舒缩症状
最有效的方法仍然是替勃龙和结合雌激素-苯卓昔芬复合物（CE/BZA）。有绝经症状的女性如果在年龄小于60岁或绝经10年内启动治疗，其获益更可能超过风险。
对于有MHT禁忌证或不想使用MHT治疗VMS的患者，可以考虑使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛和去甲文拉法辛，这些药物已在随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）中证实有效，也可考虑使用加巴喷丁。
治疗期限应与个体治疗目标一致，且需要每年进行个体化的获益/风险再评估。鉴于一些新的数据表明有些女性VMS的持续时间更长，上述再评估很重要。
但这个全球共识没有将黑升麻、中医中药纳入治疗方案，有点遗憾。黑升麻是一种植物药,目前已广泛应用于缓解围绝经期综合征的相关症状。近些年来,大量临床研究证明,黑升麻能有效缓解低雌激素相关的血管舒缩症状（潮热出汗）、精神心理症状（失眠、抑郁、易激惹）、泌尿生殖症状（阴道萎缩、干涩）等,并能预防绝经后妇女的骨质疏松。与激素疗法相比,黑升麻的不良反应少且轻,暂未发现妇科恶性肿瘤增加的风险。其安全性远远高于激素,且对身体还有其它的潜在益处。黑升麻的作用机制目前还未明确,目前发现黑升麻的作用机制类似于雌激素受体调节剂,且黑升麻还与神经递质5-羟色胺、γ-氨基丁酸及阿片受体有关【2】。部分研究表明：坤泰胶囊用于绝经期前后诸证，阴虚火旺者，症见潮热面红、自汗盗汗，心烦不宁，失眠多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热；妇女卵巢功能衰退更年期综合症见上述表现者。坤泰胶囊联合谷维素治疗围绝经期妇女内分泌紊乱疗效显著,有文章指出值得临床推广【3】。
生活质量、性功能以及其他绝经期相关问题如关节和肌肉疼痛、情绪变化和睡眠障碍，在MHT期间可以改善。对于经仔细筛选的有性交困难或性欲障碍的绝经后女性，可连续单独使用睾酮治疗或者联合MHT（有监管批准的国家）。
绝经后妇女骨丢失相关问题
MHT，包括替勃龙和CE/BZA，可有效预防绝经后妇女骨丢失；可以显著降低绝经后女性髋骨、脊椎及其他骨质疏松性骨折的发生风险；MHT是唯一被随机对照试验证明可有效减少绝经后妇女骨折风险的治疗方法，该研究对象为一组未经选择骨折风险且其平均T值在正常至骨质疏松之间的绝经后女性；MHT（包括替勃龙），可用于小于60岁或绝经10年内有骨折风险或骨质疏松症的绝经后女性。
60岁以后为预防骨折发生开始MHT被认为是二线治疗方法，与其他治疗方法相比，需要个体化评估风险及受益。如果评估后需使用MHT，应使用最低有效剂量。
应该明确的是：用于缓解症状及预防骨质疏松的MHT应为总体治疗策略的一部分，总体治疗还包括为保持围绝经期和绝经后妇女健康和生活质量所建议的饮食、锻炼、戒烟以及适当饮酒的生活方式。黑升麻也可以作为一个替代方案，但此共识没有推荐选择。
绝经后妇女泌尿生殖道相关问题
MHT（包括替勃龙）可有效的治疗外阴阴道萎缩（vulvovaginal atrophy，VVA），现在也被认为是绝经期泌尿生殖综合征（genitour inar y syndrome of menopause，GSM）的组成部分。症状仅限于阴道干涩或性交不适或预防复发性尿路感染的女性首选局部低剂量雌激素治疗。黑升麻也可以作为一个替代方案，但此共识没有推荐选择。
奥培米芬（一种口服选择性雌激素受体调节剂），在一些国家也被批准用于治疗因VVA引起的性交疼痛。FDA 提示，奥培米芬有一项黑框警告，它有类似雌激素对阴道组织的作用，已被证明可刺激子宫内膜并导致内膜增厚。绝经女性如果发生任何意外的出血，应当拜访医疗专业人士，因为这可能是子宫内膜癌的症状，该药可引起子宫内膜癌。FDA 建议，该药应处方以最短的治疗时间。黑框警告还指出了血栓和出血性卒中的发病率（分别为 0.72‰和 1.45‰）和深静脉血栓的发病率（1.45‰）。
绝经后妇女心血管相关问题
随机对照试验、观察性研究及meta分析提供的证据表明，标准剂量的单用雌激素MHT可能降低年龄小于60岁和/或绝经10年内开始MHT的女性发生心肌梗死的风险和全因死亡率。
年龄小于60岁或绝经10年内女性使用雌孕激素联合治疗的数据并未显示可以明显降低死亡率，且证据显示与单纯雌激素治疗组相比，雌孕激素联合治疗保护心脏的证据不足，结果不一致。
虽然在60岁以前开始MHT发生卒中的绝对风险罕见，但经口服的MHT者发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）和缺血性脑卒中的风险增加。观察性研究和meta分析指出与口服给药相比，经皮给药（0.05 mg，每周2次或更低）发生VTE和缺血性脑卒中的风险较低。故建议经皮给药，使用方便，副作用小。
绝经后妇女乳腺癌相关问题
50岁以上女性使用MHT与发生乳腺癌的风险关系复杂，有随机对照试验（WHI研究）显示在子宫切除女性中，单用雌激素（结合雌激素）可以降低发生乳腺癌的风险，但在未行子宫切除术的女性中联合使用孕激素（安宫黄体酮）补充治疗可能增加乳腺癌的风险。在未行子宫切除术的女性中，乳腺癌风险增加似乎主要（但不仅仅）与雌孕激素联合治疗相关，也可能与使用期限有关。
绝经激素治疗（MHT）与乳腺癌的关系一直受到密切关注。迄今为止，健康妇女进行绝经激素治疗发生乳腺癌的风险仍未明确，但至少可以肯定，即使有风险，其绝对值也很小，年发生率小于0.1％，低于生活方式对乳腺癌风险的影响（与久坐的生活方式、肥胖及饮酒等常见因素相关的风险增加相似或更低）。影响该风险的因素很多，如不同的绝经激素治疗方案、孕激素种类、治疗时间的长短，甚至启动时机可能也有影响。增加的风险主要与孕激素种类及治疗时间有关【4】。
目前绝经期妇女使用性激素的主要是针对合成的孕激素的研究，且没有区分孕激素的种类，大部分研究数据较少，并且大多数研究中采用的是安宫黄体酮或炔诺酮（均为合成孕激素）。然而证据表明，黄体酮和地屈孕酮（天然孕激素）对乳腺癌的风险可能较低，这还需要进一步的临床研究。绝经后的乳腺癌患者是否可以应用激素治疗？因数据极少，尚不能为临床提供有价值的参考依据，但国际绝经学会及中国绝经学组激素治疗指南均将乳腺癌患者列为绝经激素治疗的禁忌【5】。
目前的安全性数据不支持乳腺癌患者使用全身MHT。但是非激素治疗或其他替代治疗无效时，肿瘤医生和患者应充分沟通后可采用该方法。
45岁以前，尤其是40岁以前自然绝经或医源性绝经的女性
45岁以前，尤其是40岁以前自然绝经或医源性绝经的女性发生心血管疾病和骨质疏松的风险较高，而且发生情感性精神障碍和痴呆风险增加。在这些女性中，MHT可以减轻症状并且维持骨密度。观察性研究结果显示MHT可以降低心脏疾病的风险，使用者寿命更长，以及降低痴呆的风险，需要在随机对照试验中证实。建议至少使用MHT至绝经的平均年龄。
在绝经早期开始使用MHT对认知能力没有实质影响，但观察性研究结果显示，可能会预防后期发生阿尔兹海默症。随机对照试验显示，年龄≥65岁的女性开始口服MHT对认知功能无显著效果且增加痴呆风险。
MHT可能有助于绝经早期女性抑郁和/或焦虑情绪的改善。MHT也可能有助于围绝经期女性重度抑郁的治疗，但抗抑郁治疗仍为一线治疗方案。
专家介绍
柳先廉 东莞市第三人民医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。
在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于2007年～2010年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。2011年在南方医科大学附属南方医院进修生殖医学，2016年在中山大学附属医院进修。到2016年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。
参考文献：
【1】 绝经期激素治疗全球共识声明修订版（2016版修订），师赞、李延、吕淑兰、所译更年期中文版。
【2】 陈醒, 孙宇, 张婧,等. 黑升麻对围绝经期综合征治疗作用的研究进展[J]. 现代生物医学进展, 2016, 16(5):959-961.
【3】 李丽娟, 符吉芬. 坤泰胶囊联合谷维素对围绝经期妇女内分泌紊乱的改善作用[J]. 辽宁中医杂志, 2017(2):341-343.
【4】 白敬兰, 马淼, 陈蓉. 绝经激素治疗是否增加乳腺癌风险[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016(1):82-85.
【5】 阮祥燕, 谷牧青. 乳腺癌可否采用绝经激素治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016(1):85-89.
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