译者：刘芳媛
单位：黑龙江中医药大学
最近，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2018年子宫颈癌临床实践指南》，为广大临床医生提供临床实践的参考。2018版指南主要更新了AJCC肿瘤分期等内容，现将内容整理与大家共享。
一、背景
宫颈癌是全球排名第四位的女性恶性肿瘤，严重影响女性精神及心理健康。指南指出，宫颈癌的发病率在美国女性虽然已有下降，但在拉美裔/拉丁裔、黑人和亚裔女性中仍然居高不下。据统计，2016年美国有12990例新发子宫颈癌患者确诊，其中4120人死于本病。在发展中国家，宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因，故宫颈癌的诊疗工作迫在眉睫。
二、发病原因
指南提出，持续的人乳头瘤病毒(HPV)感染仍然是诱发宫颈癌的重要原因。宫颈癌的发病率可能与人口中HPV的流行有关。在宫颈癌发病率很高的国家，慢性HPV的流行率约为10%~20%，而低发病率国家的流行率仅为5%~10%。宫颈癌的其他流行病学风险因素包括：吸烟、分娩次数增多、长期服用口服避孕药、性交过早、性伴侣过多、性传播疾病史、某些自体免疫性疾病和慢性免疫抑制剂的应用等等。
三、指南主要更新内容
1. 宫颈癌的分期
本指南仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴结间隙浸润（LVSI）不改变其分期。并根据区域淋巴结转移定义了N分期。
区域淋巴结转移定义N分期
N分类
FIGO分期
定义
NX
区域淋巴结无法评估
N0
没有淋巴转移证据
N0(i )
区域淋巴结有≦0.2mm的孤立肿瘤细胞
N1
区域淋巴结转移（直径>0.2mm,≦2.0mm）
2. 影像学检查原则
除非有禁忌证，指南中提及的MRI及CT均应进行增强扫描，但胸部CT不要求增强。宫颈癌Ⅰ期，对于要求保留生育能力的宫颈癌患者，首选盆腔MAI以评估病灶范围以及与宫颈口距离；对于不要求保留生育能力的宫颈癌患者，选择性MRI增强检查评估局部病灶范围（IB2首选推荐）；全子宫切除术后若意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部、腹部、盆腔残留病灶。根据临床症状及转移病灶诊断，来选择合适的影像学检查。
3. 治疗
（1）需保留生育功能的患者：
IA1期-IB1期（多数推荐≦2.0mm）腺癌；
不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺瘤（微腺瘤癌）；
不推荐伴有高危和中危因素患者。
微小浸润癌（ⅠA1期无淋巴脉管侵润者极少有淋巴转移）：推荐采用锥形切除术（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘）进行保守治疗；若切缘阳性，则应再次锥切或对宫颈全部切除。
ⅠA1期伴淋巴脉管侵润与IA2期患者：亦可进行锥切（切缘阴性，整块切除，3mm阴性切缘），加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除；若切缘阳性：再次锥切或宫颈切除，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。
ⅠB1期：对于病灶直径≦2cm需要保守治疗的患者。指南推荐，采用广泛宫颈切除术，加腹腔镜下盆腔SLN显影或盆腔淋巴结切除，若考虑SLN则应进行主动脉旁取样。
广泛的宫颈切除术主要包括，经阴道广泛性子宫颈切除术(VRT)及腹部广泛性子宫颈切除术(ART)。VRT主要用于直径小于2厘米的患者。ART提供了比VRT更广泛的切除子宫旁组织，主要适用于病灶2-4cm的IB1期患者。
保留生育功能的宫颈切除类型和适应证
宫颈锥切
单纯宫颈切除术
广泛宫颈切除术
子宫体
保留
宫颈
部分切除
切除
阴道切缘
未涉及
不切除
切除阴道上1/4-1/3
输尿管
未涉及
通过阔韧带打隧道
主韧带
宫颈旁切断
盆腔壁处切断
宫骶韧带
宫颈旁切断
紧贴骶骨切断
膀胱
分离至腹膜反折
直肠
分离至腹膜反折
分离至腹膜反折上方
手术途径
CKC LEEP
经阴道
经阴道或开腹或
腹腔镜或机器人
适应证
IA1,IA2
IA1,IA2切缘
IA2/IB1
（2）不需要保留生育功能的各期患者：主要采用根治性手术或放疗 化疗。
ⅠA1期不伴淋巴脉管侵润或极少有淋巴转移者：若锥切后，切缘阴性，有手术禁忌证者，建议定期观察；能进行手术的患者，建议行筋膜外全子宫切除术。若锥切切缘阳性，最好再次锥切以排除IA2/IB1；对于不典型增生者，首选切除筋膜外全子宫；若已确诊为宫颈癌，则行次广泛全子宫切除术 盆腔清扫。
ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者与IA2期：指南推荐应用次广泛全子宫切除术 盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗。
ⅠB1期及IIA1期：指南推荐应用广泛全子宫切除术 盆扫，若考虑SLN，则进行主动脉旁取样。或进行盆腔外照射及阴道后装放疗，加同期含顺铂化疗。
IIB2、IIA2期：首选盆腔放疗及含顺铂同期化疗，加阴道后装放疗（1类）；也可采用广泛全子宫切除术 盆扫；若病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳者，应用盆腔放疗，加含顺铂同期化疗及阴道后装放疗，加辅助全宫（3类）。
部分IB2/IIA2、IIB-IVA者：首先应进行影像学评估：若淋巴结阴性则应用盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）。若盆腔阳性、腹主动脉阴性，则推荐盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若盆腔、腹主均阳性，盆腔放疗及顺铂同期化疗，联合阴道近距离放疗（1级证据）及腹主放疗。若活检证实有远处转移：化疗加个体化放疗。
IVB期患者：若有可治疗的局部病灶，则局部治疗；若无可治疗的局部病灶，则采用全身放疗及支持治疗。
NCCN推荐化疗方案
一线联合化疗
一线单药
二线化疗
顺铂/紫杉醇/贝伐单抗
顺铂
贝伐单抗
顺铂/紫杉醇
卡铂
白蛋白紫杉醇
拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗
紫杉醇
多西紫杉醇
卡铂/紫杉醇（曾用过顺铂）
5-FU
卡铂/紫杉醇/贝伐单抗
吉西他滨
顺铂/拓扑替康
异环磷酰胺
拓扑替康/紫杉醇
伊立替康
顺铂/吉西他滨（3类）
丝裂霉素
培美曲塞
拓扑替康
长春瑞滨
Pembrolizumab（抗PD-1药物）
（3）术后辅助治疗
“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗联合顺铂同期化疗（1级证据），若阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。
“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。
（4）复发宫颈癌治疗
未放疗或复发位于放疗区域外，则考虑手术切除；若先前已放疗，中心性复发：盆腔廓清术±IORT（3类），仔细选择病灶<2cm患者行广泛子宫切除或阴道后装放疗。若为非中心性复发，采用个体化外照射±化疗，切除±IORT，单纯化疗。若已经播散性复发或远处转移，则应用全身化疗、支持治疗。
随访：
建议治疗后2年内每3-6个月随访一次，第3-5年每6-12个月1次，5年后每年随访1次。高危险组患者应缩短随访间隔，低危险组可适当延长随访时间。推荐至少1年进行一次TCT检查，有症状或疑似复发时，行影像学检查。
“
小结：
本版指南根据不同地区的经济条件的区别指导临床医生采取与当地相符合的影像学检查；对有生育要求及没有生育要求的女性提出不同的治疗方法。对子宫颈癌的诊疗具有明确的价值和意义。
”
参考文献：NCCN.org.NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Cervical Cancer.
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