【今日解读】SOGC指南解读《前置血管的诊断和管理（2023）》

作者：廖茜茜、王岚、周玮

单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心

背景

前置血管是指胎儿血管独立行走于胎膜上，无脐带或胎盘组织保护，且位于胎先露下方，达到或靠近宫颈口。其发病率约1/2500，体外受精及多胎妊娠，使其发病率增加至1/250-1/500。分娩前、分娩期间自发性或医源性胎膜破裂会导致前置血管破裂，胎儿急性失血，新生儿死亡率极高，前置血管未进行产前诊断其新生儿围产期死亡率高达56%。本指南针对前置血管的分类，诊断，产前管理和分娩计划提出以下12点推荐，强调产前诊断是改善前置血管妊娠结局的唯一手段。

前置血管的诊断和分类

01

诊断：大多数前置血管病例是通过经腹或经阴道超声确诊的，超声显示宫颈内口上方见胎儿血管，沿宫颈内口或靠近宫颈内口的胎膜下走行，胎儿血管位置固定，脉冲多普勒搏动于胎心率一致。

分类：1型（单叶胎盘：帆状胎盘）和2型（多叶胎盘（双叶胎盘或副胎盘）），在早孕期前置胎盘或低置胎盘的情况下，胎盘边缘的持续成熟或退化有时会导致胎膜中胎儿血管靠近宫颈内口，这种演变被称为3型前置血管(图A)。极少数情况下，脐带帆状插入宫颈内口上方或在宫颈内口的2厘米内。这种病例可分为4型前置血管(图B)。

推荐1 超声检查提示胎儿血管距离宫颈内口＜2cm诊断为前置血管（推荐强度：强；证据质量：中）。

解读：前置血管的定义缺乏共识。在妊娠中期或晚期，胎儿血管在宫颈内口以上或2厘米以内被认为是前置血管。2厘米截止值的来源尚不清楚，这个定义可能是从低置胎盘发展而来的，但这个临界值还是合理的，当胎儿血管靠近宫颈内口2cm时，在早产或分娩时自发性或医源性胎膜破裂，出现胎儿血管破裂风险很高。

推荐2  胎儿血管距离宫颈内口2-5厘米分类为“胎儿血管低置”（推荐强度：中；证据质量：低）

解读：在足月分娩的妇女中，在子宫下段扩张充分的情况下，即使在宫颈内口5厘米内的血管也可能在分娩过程中破裂，胎儿血管的破裂与分娩期间血管距离宫颈内口的距离相关。

推荐3 建议使用经阴道彩色多普勒超声诊断前置血管或其他相关的变异型（推荐强度：强；证据质量：中）。

解读：经阴道彩超诊断前置血管是非常准确的，可以识别异常血管并确定它们与宫颈内口的关系，具有更好的准确性和重复性。有前瞻性研究报道称经阴道彩超诊断前置血管的敏感性约100%，特异性> 99%。三维、四维超声和磁共振成像并不优于阴道彩超。

诊断时机

02

推荐4 妊娠早期诊断的前置血管，分娩前建议再次复查（推荐强度：强；证据质量：中）。

解读：如果在妊娠早期诊断为前置血管，必须进一步评估，并在妊娠32周或之后复查彩超确诊，从而确定分娩方式并计划分娩时机。随着孕周的增加，胎盘位置改变，子宫下段延伸，胎儿血管距离宫颈内口距离不断改变。因此，前置血管可能消失或可能演变为胎儿血管低置。

前置血管消退率约6-26%。诊断孕周< 26周时，前置血管消失率高达60%。即使26周后彩超提示前置血管，它们仍然可以消退(超过10% 的病例)或者与宫颈内口的距离不断改变。当胎儿血管与宫颈内口距离＜2厘米，被归类为前置血管；2-5厘米，被归类为胎儿血管低置，很小的距离改变也可能导致重新分类和管理以及分娩方式和分娩时间的改变。因此，前置血管孕妇建议分娩前1-2周重复检查。

风险因素

03

推荐5 妊娠中期胎儿常规彩超检查时应仔细评估胎盘脐带插入位置（推荐强度：中；证据质量：中）。

解读：随着超声技术的发展，阴道彩超的使用，彩超医生对前置血管的认识与关注，前置血管的产前检测率高达96% 或更高。胎盘形态、位置以及胎盘脐带插入位置异常是前置血管存在的风险因素。帆状脐带插入，前置胎盘或妊娠中期低置胎盘以及双叶胎盘或副胎盘都与前置血管的发生相关，故妊娠中期常规彩超应描述胎盘位置、与宫颈内口关系、记录胎盘脐带插入的位置。

推荐6 产科常规彩超应避免在妊娠中期前诊断胎盘形态或位置异常，胎盘插入异常或前置血管。（推荐强度：中；证据质量：中）。

解读：类似于妊娠早期前置胎盘的诊断，孕早期彩超检查提示胎盘形态、位置异常，脐带插入位置异常等可能导致非常高的假阳性率，并且针对该类孕妇进行针对性检查，会增加孕妇不必要的转诊、检查和焦虑，故在妊娠中期之前应避免诊断胎盘形态或位置异常，胎盘插入异常或前置血管。

推荐7 对有前置血管风险因素的孕妇均应行针对性产科彩超检查（推荐强度：强；证据质量：中）。

解读：约80-95% 的前置血管孕妇至少存在一个风险因素(见方框)。针对有风险因素的孕妇，根据需要针对性使用经阴道超声检查，充分评估是否存在前置血管。怀疑宫颈内口区域有异常血管也应该常规进行进一步评估是否存在前置血管。

产前监测

04

前置血管孕妇至24-26周开始，每3-4周行一次超声检查，评估前置血管的位置变化；日常工作避免剧烈活动，鼓励正常活动；住院期间每日行胎心监护(NST)。

围产期处理

05

5.1糖皮质激素（ACS）的使用：针对7天内早产风险高的前置血管孕妇推荐使用ACS。

5.2 2型前置血管的治疗：既往曾尝试胎儿镜下激光消融2型前置血管，但2型前置血管的激光消融可导致大部分胎盘的丢失，这种丢失的后果尚不清楚。在缺乏足够数据证实益处的情况下，前置血管的胎儿镜治疗仍处于实验阶段，目前不能作为一种治疗选择。

5.3产前出血的处理：根据孕周，出血严重程度，宫缩情况，PPROM 或胎心改变进行评估，必要时需紧急剖宫产。

5.3.1前置血管出血时的胎心改变：初始心动过速，随后是复杂的变异减速，心动过缓和终末前正弦波，前置血管孕妇胎膜破裂后的阴道出血并伴有胎心率的异常，应考虑到前置血管破裂的可能。

5.3.2诊断前置血管破裂：Apt试验或 Kleihauer-Betke (K-B)试验，但采血及检验耗费时间，目前已不建议使用。

分娩计划

06

当怀疑或明确诊断前置血管(或胎儿血管低置及其他特殊情况)时，建议在32-34周再次进行超声检查以明确诊断。遗漏此次产前超声检查会导致更高的假阳性率，从而增加对母亲和新生儿的伤害，如早产，非前置血管而增加的剖宫产率。

推荐8 前置血管孕妇可考虑妊娠32周住院，针对有多胎妊娠、宫颈管短等风险的前置血管孕妇建议32周前住院（推荐强度：中；证据质量：中）。

解读：目前针对无症状的孕妇产前住院是否有益于改善新生儿不良结局目前尚不明确，但住院观察可以实时评估症状，如宫缩，出血和流液，做到及时干预，减少紧急剖宫产分娩的发生，从而改善新生儿围产期结局及预后。

推荐9 合并前置血管的单胎妊娠孕妇建议35+0周至35+6周行剖宫产术，针对有其他早产高危因素的孕妇应更早（推荐强度：强；证据质量：中）。

解读：大部分的文献均支持在34-37周进行分娩，一系列研究指出单胎妊娠分娩(包括紧急分娩)孕周的中位数为35周。自发性早产率在32至34周时为每周1.5% ，在妊娠34至36周时为每周4% ，表明在34周时分娩预后最佳，另一系列报告表明前置血管孕妇中位分娩孕周为34.7周。在一项产前诊断为前置血管的病例中，分娩的中位年龄为36周。这三个大型病例研究系列中，新生儿结局均较好，只有1个来自产前诊断的新生儿需要输血，没有围产期死亡。随着孕周的增加，新生儿结局改善明显，我们应努力平衡早产与前置血管破裂出血的风险。

推荐10 合并前置血管的双绒毛膜双羊膜囊双胎建议妊娠33+0至34+6剖宫产，单绒毛膜双羊膜囊双胎建议32+0至33+6周剖宫产终止妊娠，针对有早产高危因素（多胎妊娠或宫颈管短）的可更早分娩 （推荐强度：中；证据质量：低）。

解读：双胎妊娠其自发性早产率更高，在一项涉及12个单绒毛膜和7个双绒毛膜双胎的研究中，其平均分娩孕周为32.8周，有68% 的孕妇需要紧急剖宫产，紧急分娩率在32周时为每周21% ，在33周时为每周30% 。另一项涉及23例双胎的报告显示，中位分娩孕周为33.4周。单绒毛膜双胎因存在血管吻合，前置血管破裂可能导致双胞均死亡或一胎死亡，另一胎出现神经损伤。在一项有11例单绒毛膜双胎和未确诊的前置血管孕妇中，9例出现阴道流血，其中2例出现胎儿心动过缓，4例双胎之一死亡，4例双胎均死亡。

推荐11 胎儿血管低置的单胎妊娠孕妇，可考虑37+0至38+6行剖宫产术，双胎妊娠孕妇36+0至37+6剖宫产终止妊娠（推荐强度：中；证据质量：低）。

解读：在胎儿血管低置(距宫颈2-5厘米)的孕妇中，胎膜破裂或早产导致不良事件的风险较低，这取决于胎儿血管与宫颈内口的距离以及是否存在早产的其他危险因素，在临产分娩期间，子宫下段延伸扩张，低置的胎儿血管有破裂风险，可适当放宽指征行剖宫产分娩

推荐12 前置血管孕妇住院分娩时手术室、产科医师、麻醉医师、新生儿团队均应提前做好准备（推荐强度：中；证据质量：低）。

解读：前置血管破裂导致胎儿急性失血，数分钟内出现胎儿死亡，故针对前置血管孕妇建议计划性剖宫产分娩。分娩地点建议在具有完善的新生儿复苏团队且能及时的输血纠正胎儿贫血，改善新生儿预后的医院进行；剖宫产术中关注胎儿血管的位置以及胎盘的位置，如果胎儿血管的位置不确定，术中行子宫切口时应避免直接进入羊膜腔；胎儿娩出后为避免前置血管破裂，应立即夹闭脐带；产后检查胎盘，尽可能明确前置血管的诊断。

总结

产前诊断是改善前置血管孕妇妊娠结局的唯一手段，对于前置胎盘、帆状胎盘、副胎盘、多叶胎盘、IVF、多胎妊娠等高危人群可在中孕期进行腹部超声联合阴道超声筛查前置血管，同时强调妊娠32周再次复查彩超明确诊断。胎儿血管低置的孕妇也应引起重视，可适当放宽指征行剖宫产术。