翻译：Ruby
英文标题：2016RCOG The Management of Ovarian Cysts in Postmenopausal Women
来源：Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
5.1应使用哪个RMI?
对于疑似卵巢癌的女性，RMI I是运用最多、广泛普及和经证实最有效的分类系统。
尽管阈值为200分(敏感性78%，特异性87%)的RMI I评分被推荐用来预测卵巢癌可能性以及计划进一步治疗，但一些中心使用敏感性较低(70%)而特异性较高（90%）的250分阈值也可接受。
对所有RMII评分≥200的绝经后卵巢囊肿患者，都应进行腹部和盆腔CT扫描，并进一步转诊至妇科肿瘤学综合小组。
推荐“恶性肿瘤风险指数”应用于指导绝经后卵巢囊肿患者的治疗，因为这是一种将这些女性归类为恶性肿瘤低危或高危组的有效方法，并由此决定应在普通妇产科还是癌症单元或癌症中心进行治疗。
RMI I最初由Jacobs等人于1990年首次提出。此后一直试图修正为RMI II 、RMI III和RMI IV ，但并未得到临床获益。最初的RMI I仍然是运用最多、广泛普及和经证实最有效的评分系统。
5.1.1RMI I的计算
RMI I结合了3个术前特征。它们是血清CA125水平（iu/ml）;月经状态（M）以及超声评分的乘积如下：RMI = U x M x CA125
有以下特征的超声结果各评1分：多房性囊肿、实性区域、转移、腹水和双侧病变。U=0（超声评分为0）；U=1（超声评分为1）；U=3（超声评分2-5）。
月经状态评分如下：绝经前=1；绝经后=3。该指南针对的是绝经后女性，因此所有女性绝经状态得分都为3；
血清CA125测定单位为iu/ml;因此可在0到至上百或甚至上千单位间变化。
一项诊断性研究的系统评价得出 RMI I对疑似卵巢囊肿恶性肿瘤的患者最有效。在预测卵巢恶性肿瘤时，临界值为200分的RMI I评分的总敏感性和特异性分别为78 %（95%CI 71%-85%）和87%（95%CI 83%-91 %）。
虽然RMI的推荐阈值为200分，良性疾病可使RMI评分升高而早期恶性肿瘤可能不会。那些恶性肿瘤风险低的患者还需分类为恶性肿瘤的风险低至可以进行保守治疗以及仍然需要干预的其他类型。
当基于临床评估和RMI I≥200分而考虑为卵巢恶性肿瘤时，可能需要行二级保健即腹部和盆腔CT形式的断层影像学检查以助于评估疾病的严重程度和排除其他诊断，同时进一步转诊至妇科肿瘤学综合小组。应用临床洞察力来确定这些患者的更进一步治疗，包括实施手术的地点。
然而应当意识到目前不存在特异性和敏感性100%的完美检测。不太可能将特定的RMI I评分分转化为恶性肿瘤的绝对风险。然而根据历史证实的数据，可告知患者RMI评分＜25分、介于25-250分，以及＞250分其可能为恶性肿瘤的风险分别为＜3 %、约20 %以及约75%。
NICE 指南有关卵巢癌的内容推荐应对疑似卵巢恶性肿瘤的患者计算RMI I并用其指导治疗。NICE指南编写小组提出应使用250分为临界值，因为“这将确保进入专科中心，而不使他们因良性疾病负担过重（以及与此相关的附加费用）”。临界值为250分的敏感性为70 %而特异性可达90 %。因此绝大多数卵巢癌患者将由在癌症中心的妇科肿瘤医生进行诊治，只用转诊一小部分良性疾病的患者。由于大多数囊肿很可能为良性，更多地级水平的妇科医生将操刀绝大多数手术。
有关上皮性卵巢癌的治疗的最新的SIGN指南支持最初提出的200分的临界值来指导进一步的治疗。在卵巢癌恶性肿瘤的预测中，RMI I评分为200分的总敏感性和特异性分别为78%和87%。有人认为所使用临界值的数值相对于特异性更影响RMI I的敏感性;临界值低（即200分 ）意味着无卵巢癌的患者将被不必要地转诊至专科咨询以及在妇科肿瘤机构进行治疗。虽然大多数绝经后女性的卵巢囊肿是良性的，较高的临界值（即250分）可能无法发现有些确有卵巢癌的患者，也不能使转诊至妇科肿瘤学医生处接受专科治疗，这可能危及她们的结局。
根据现有证据和文献，推荐临界值为200分的RMI I进行CT扫描，以及转诊至妇科肿瘤综合小组以满足进一步评估的需求。虽然RMI临界值为200分已用于制定该指南和临床路径及指导，但 RCOG承认一些中心会从组织角度及和国家指南一致的情况下，在当地的方案中使用250分的临界值，并其认可使用不同临界值的利弊。
5.2有哪些其他可用的评分系统以及应该什么时候使用它们？
现已有其他评分系统。OVA1?和恶性肿瘤风险算法需要特殊的测定方法，这可能使其常规应用不切实际。基于特定超声技术的IOTA分类与RMI有的特异性和敏感性相当，并且对那些有该项技术经验的医生是一种可选择的分类方法.
5.2.1 IOTA小组简易超声原则和逻辑回归模型 LR2
简易超声原则是从IOTA小组分类肿块为良性（B原则）或恶性（M原则）的数据中得出的。使用这些形态学原则所报道的敏感性为95%，特异性为91%，阳性似然比为10.37和阴性似然比为0.06。有任何M-原则超声发现的卵巢肿块患者应转诊接受妇科肿瘤学服务。如果使用这些原则不能明确分类卵巢囊肿，则需由专科医生用妇科超声检查行进一步评估。因发现应用IOTA方案可避免对更多良性囊肿的患者进行大手术，现已提出使用IOTA逻辑回归模型LR2（六变量预测模型）来对患者进行分类并作为基于RMI方案的替代方法，同时仍然可将更多恶性囊肿的患者转诊至妇科肿瘤学医生处。关于LR2的数据模型的应用才出现不久，所以目前尚不推荐其常规临床使用。
5.2.2 ROMA
ROMA是使用CA125、 HE4浓度与绝经状态来计算卵巢癌风险的一种定量评估方法。根据算法公式计算得到分值，用2.27分的临界值来表示恶性肿瘤高风险。 ROMA必须结合临床和放射学评估进行解读，并不是一种筛查或独立的诊断方法。 ROMA计算需要特别测定CA125和HE4。总的来说其敏感性为89%，特异性为75%。虽然ROMA在鉴别良性卵巢囊肿和上皮性卵巢癌方面很有前景，但在编写该指南时 HE4并未常规临床使用，并且有关HE4的数据是不足以推荐将其常规替代或联合血清CA125。因此ROMA常规应用于临床需要进一步评估。
5.2.3 OVA1?
OVA1? （Vermillion, Inc., Austin, Texas)）是一种测定了5种血清蛋白[ CA125、甲状腺素视黄质运载蛋白（前白蛋白）、载脂蛋白A1 ，β-2微球蛋白和转铁蛋白]并把它们组合成数字评分的一种定量测定法。它要求使用特殊的测定方法和特殊的软件（OvaCalc? ）来手动输入结果。使用特殊的算法计算出得分（范围0.0-10.0 ），其值高于4.4分提示绝经后女性恶性肿瘤风险很高。虽然OVA1?敏感性很高，但其特异性和阳性预测值都比RMI低。
6.1有哪些不同的治疗方法及纳入标准是什么？
临床医生必须依据临床评估和RMI，尽可能鉴别最有可能为良性和可能为恶性肿瘤的囊肿。之后便可决定最适合的治疗方法。恶性肿瘤可能性低的囊肿可进行保守治疗。与患者讨论后，RMI＜200分的病例可通过腹腔镜附件切除术进行外科治疗。相比之下，可能为恶性肿瘤的囊肿最好行CT扫描以进行进一步影像学评估，并转诊到妇科肿瘤学医生处。
6.1.1所有绝经后卵巢囊肿女性都要进行手术评估吗？保守治疗有作用吗？
直径小于5cm的无症状单纯性单侧单房性卵巢囊肿恶性风险较低。在血清CA125水平正常的情况下，囊肿可进行保守治疗，并在4-6个月内再次评估。在随访1年后，考虑到患者的意愿和手术适应性，如果囊肿仍然未改变或尺寸缩小，在血清CA125正常的情况下，这些患者可出院。
如果患者有症状，则需进行进一步手术评估。（见6.1.2）
可疑性或持续存在复杂性附件肿块的女性需要进行手术评估。（见6.1.2）
临床医生应与恶性肿瘤低危（RMI I＜200分）的患者讨论保守治疗与手术治疗的利弊。
许多研究都着眼于卵巢囊肿恶性肿瘤的风险，通过将囊肿的超声形态学与后续手术中的组织病理学，或密切随访的保守治疗患者进行比较。在这些研究中小于5cm的单侧单房、无回声且无实性部分或乳头形成的单纯性囊肿其恶性肿瘤的风险低于1%。此外一项研究报道这些单纯性囊肿中有50%以上在3个月内可自行缓解。
PLCO癌症筛查试验干预组的15 ,735例绝经后女性经过4年的经阴道超声筛查，首次可视化卵巢检查观察到14%为单纯性囊肿。新单纯性囊肿的 1年的发病率为8%。首次筛查时，有1个单纯性囊肿的卵巢中，1年后 54%仍保留1个单纯性囊肿以32%的囊肿小消失。单纯性囊肿不会增加后续浸润性卵巢癌的风险。大部分囊肿在下一年检查前病情稳定或缓解。
因此在进行血清 CA125 的随访评估和复查超声的情况下，对这些单纯性囊肿保守治疗是合理的。目前尚不确定复查影像学检查的频率。提倡合理的时间间隔是 4 - 6 个月。当然这取决于患者的想法和症状及其手术适应性以及临床评估。随访1年后，如果囊肿未改变或尺寸缩小，在血清 CA125正常的情况下，患者可出院。
有些需要手术的患者在围手术期发病和死亡的风险很大。在这种情况下，复查影像学检查通常比立即手术干预更安全，尽管尚不确定复查影像学检查的频率。
6.1.2现有的手术选择有哪些？
根据RMI的结果，不符合保守治疗标准的患者应在最合适的地点和机构接受手术治疗，并由最佳的外科医生施行手术。现已被评估的手术治疗选择包括超声引导下囊肿穿刺、腹腔镜手术和开腹手术。
6.1.2.1卵巢囊肿穿刺在绝经后女性中的作用是什么？
除了对不适合接受手术或进一步干预的晚期恶性肿瘤患者进行症状控制，不推荐用穿刺治疗绝经后女性卵巢囊肿。
不推荐对绝经后女性的卵巢囊肿进行穿刺。首先卵巢囊肿液的诊断性细胞学检查在鉴别良恶性肿瘤方面效果不佳，大多数研究中其敏感性为25%左右。
除此之外，即使对以良性囊肿进行了穿刺，该操作往往也不是治疗性的。绝经后女性中约25%的囊肿在穿刺后1年内会复发。
最后，恶性囊肿穿刺可能会导致癌液溢出和癌症细胞播种到腹膜腔，从而对分期及预后带来不良的影响。许多进行穿刺的恶性肿块会沿着穿刺轨道复发。此外有强有力的证据表明，相较于肿瘤被完全切除了的患者，恶性囊肿的溢出会对I期癌症患者的总体和无病生存率有不利的影响。
因此，穿刺对无症状的绝经后卵巢囊肿的没有治疗作用。医学上不适合接受手术或进一步干预的有症状女性除外。对在这些患者，穿刺将使她们的症状得以缓解，尽管只是暂时的。
6.1.2.2绝经后卵巢囊肿可以通过腹腔镜手术进行治疗吗？
RMI I小于200的患者（即恶性风险很低）适宜行腹腔镜手术治疗。
绝经后女性卵巢囊肿的的腹腔镜手术治疗应由有相应经验的外科医生来进行。
绝经后女性卵巢囊肿的的腹腔镜手术治疗应包括双附件切除术而非囊肿切除术。
术前应告知打算接受腹腔镜附件切除术的患者，如果术中发现恶性肿瘤的证据，则需要进行全面分期开腹手术。
在可行的情况下，手术标本应在腹腔镜回收袋中且没有腹腔内溢出物的情况下被移除，并从脐口取出。与使用相同尺寸的外侧切口相比，脐口术后疼痛更轻以及取出时间更短。如果外科医生有相应的专业知识也可经阴道取出标本。
良性附件肿块的腹腔镜手术已很成熟。然而，在治疗绝经后女性卵巢囊肿时，应谨记手术的主要目的是要排除或评估可疑的卵巢恶性肿瘤。如果为卵巢恶性肿瘤则绝经后患者的适宜治疗是行开腹手术、经腹子宫全切术、双附件切除术和全面分期手术。因此腹腔镜手术可用于那些不符合保守治疗条件，但仍具有相对低的恶性肿瘤风险的患者。有一定经验的外科医生可能只会对RMI I 小于临界值200分的患者进行腹腔镜手术。
在绝经后女性中，对于不适合进行保守治疗的卵巢囊肿的腹腔镜治疗是附件切除术，同时在囊液不破裂进入腹膜腔的情况下，通过回收袋完全移除卵巢。即使恶性肿瘤风险很低也应如此。在大多数情况下，可能行双附件切除术，但这取决于患者的意愿。应在与患者讨论后作出切除双侧卵巢的决定。卵巢囊肿切除术过程中有囊肿破裂的风险，并且正如上文所述，囊肿液破裂进入腹膜腔对小部分卵巢癌病例的无病生存率会造成不利影响。
如果手术期间或在最终组织学检查时发现恶性肿瘤的证据，则患者应知晓其需要进行全面分期开腹手术。
一项大型随机前瞻性试验对经脐口腹腔镜回收袋移除组织的方法进行了探讨。因为经脐口移除良性卵巢肿块术后疼痛较轻，取出时间较短，所以在可能的情况下，都应使用该方法。避免延伸至附件切口可减少术后疼痛，以及降低切口疝和腹壁血管损伤的发病率。并还具有良好的美容效果。
尽管在英国临床实践中并未广泛使用，但已经发现相较于经脐切口取出，腹腔镜下切除附件肿块后经阴道取出标本在减轻术后疼痛方面有一些优势。对于有经验的医生，腹腔镜手术后经阴道取出标本是一种安全、可行、实用的技术。这种经自然腔道标本取出术的实际优势需要进一步评估。
6.1.2.3什么时候应进行开腹手术？
对于RMI I≥200，CT发现、临床评估或腹腔镜手术发现的所有疑似恶性肿瘤的绝经后卵巢囊肿都需要进行全开 腹手术和分期手术。
如果在腹腔镜术中或后续的病理学检查结果中发现为恶性肿瘤，推荐将患者转诊到肿瘤中心接受进一步治疗。
使用RMI计算的恶性肿瘤风险高的女性（RMI≥200分）可能需要将开腹手术和全分期作为她们的首选手术。除了计算的恶性肿瘤风险，其他因素（如任何影响手术风险的医学情况）也将影响患者是否可进行手术、进行什么形式的手术以及在哪开展手术的决定。
如果在腹腔镜手术过程中或在后续组织学检查时发现卵巢癌，随后可能需要进行全面分期手术。如果条件允许则应尽快进行二次手术。在对卵巢肿块进行任何类型的手术时，将卵巢交界性肿瘤作为一种病理学诊断非常重要。当做出这种病理学诊断或强烈怀疑这种诊断时，推荐转诊至妇科肿瘤中心。放射影像学检查和血清标志物相对不太敏感，所以术前诊断很困难，尤其是在与I期上皮性卵巢癌进行鉴别时。虽然超声检查时多达20%的卵巢交界性肿瘤显示为单纯性囊肿，但大部分这种肿瘤有可疑的超声发现。
由经过正规训练并且作为癌症中心多学科综合小组成员的外科医生，经正中线切口来实施分期开腹手术最好，并且还应包括：
有明确证据的开腹手术
细胞学检查-来源于腹水或冲洗液
腹式全子宫切除术、双附件切除术、网膜切除术
对任何可疑区域进行活检。
一些中心可能在冰冻切片的基础上按照当地癌症中心的方案决定手术范围，而对涉及化疗的晚期病例，特别是即将接受新辅助化疗的患者，其他中心可能会改变手术时间。开腹手术和分期手术可能包括选择性双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。卵巢癌手术治疗中的更多细节超出了该指南的范围。
6.2应在哪里治疗绝经后女性的卵巢囊肿？
在英国，适宜的治疗地点应具备癌症治疗的结构。
当在妇科肿瘤学专科进行治疗时，卵巢恶性肿瘤的患者的平均生存时间显著提高。因此早期诊断和转诊非常重要。随着恶性肿瘤的风险增加，适合的治疗的地点也随之改变。所以，虽然恶性肿瘤风险低(RMI I小于 200分)的患者可在普通妇科或癌症单元进行治疗，但那些高风险 (RMI I大于或等于200分 以及CT结果可疑) 的患者应由多学科综合小组进行讨论治疗。
6.3应由谁来治疗绝经后女性的卵巢囊肿？
虽然普通妇科医生可在普通妇科或癌症单元对恶性肿瘤低风险（RMI I小于200分）的患者进行治疗，恶性肿瘤风险较高的患者应在癌症中心由有经验的妇科肿瘤医生进行诊治，除非多学科综合小组的评估认为卵巢恶性肿瘤的可能性很小。
手术移除整个卵巢肿瘤可改善卵巢癌患者的预后。最佳的肿瘤细胞减灭术和恰当分期由癌症中心有经验的妇科肿瘤医生来进行更可能实现。然而绝经后女性人群卵巢囊肿患病率以及诊断率的增加意味着转诊所有需要手术的卵巢囊肿患者至癌症中心是不可能的。
需要对患病女性进行分类，以便癌症中心的妇科肿瘤医生可对RMI较高并且多学科综合小组评估认为恶性肿瘤风险很高的患者进行手术。当RMI较高，而多学科综合小组的评估并未提示卵巢恶性肿瘤时，癌症中心的主任临床医生可以进行手术。低风险患者可由普通妇科医生实施手术或接受保守治疗。RMI I的特异性和敏感性性都很高，（见5.1）使得它成为将患者分类的一种理想而简单的方法。
确定最佳的RMI I阈值在二级保健中心应用以指导可疑卵巢癌患者的治疗。
明确绝经后卵巢囊肿患者的最小数据集。
随着新肿瘤标志物的识别，应在与更多其他检测进行直接比较的情况下，使用
当的方法学标准，继续对新肿瘤标志物是否可作为诊断性检查进行评估。
在广泛推荐使用前，需要在新人群中对评分系统进行额外的外部验证，并特别注意要有足够的样本量。
随访研究需要确切定义良性病变、明确的随访方案及得到核实的失访资料。
需要源于不同手术机构的不良结局的数据。诊断性腹腔镜手术或开腹手术的风险尚不清楚，特别是对最后被证实为良性病变的无症状患者。
转诊到妇科癌症专科综合小组的RMI I≥200分患者的比例（100%）。
超声检查后，RMI I≥200分的接受腹部和盆腔CT作为初步分期评估，并且后来接受分期手术的患者的比例（100%）。
在普通妇科因推测为良性囊肿（RMI I小于200分）而接受手术后，最终确证为恶性疾病的患者的比例（即假阴性率）（小于25%）。
因推测为高危恶性囊肿（RMI I≥200分）在妇科肿瘤专科接受手术后，被证明为良性疾病的患者的比例（即假阳性率）（小于15%）。
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