二、学医案，怎么学
（一）兴趣第一的原则
建议从自己或家人朋友的实际问题出发，寻找相关医案。
与切身利益联系越紧密，就越容易激发起兴趣。很多朋友喜爱中医，就是从自己或家人的病患出发的。希望通过自己的努力，可以为亲人带来健康。无疾非常支持这种目的性很强的学习，原因有三：①深受所苦，求学必诚；②用心专一，易见成效；③学以致用，不妄作劳。学习，一怕不诚，二怕不专，三怕不用。有浓厚的兴趣作后盾，这三怕全无，学习自然会取得很好的效果。
（二）广开途径，搜罗医案
信息时代，资源无处不在。书店里、网络上，想寻来几本医案著作，实在易如反掌。如果单位有开放cnki数据库资源，更有时时更新的丰富临床医案可以下载。根据自己兴趣所在，将所得医案分门别类，或单独摘录，加以整理，日积月累，必有所得。对于摘录方式，无疾还有一点小的提示：“复制粘贴”模式与“手写整理”模式相比，区别看似在表象，实则在本质。无须多言，尝试便知。
（三）正确看待失误案
一般来说，医生总是希望将自己最得意的案例拿出来，与人分享。而一些不成功的案例，往往被隐匿不宣。实际上，通过对成功案例的学习，自然可以从中领略医生的精湛技艺，学到宝贵经验；通过对失败案例的分析总结，吸取其教训，常常可以得到更大的收获。下面就是无疾自治的一则失误案例，呈与朋友们分享教训。一日外感风寒，发热，寒热往来（所谓寒热往来，即怕冷与怕热交替出现，冷至则盖三床棉被仍觉寒冷不解，热至则掀去所有衣被仍感烦热难耐）。胸胁微满，不欲饮食。脉弦数，舌红苔白。典型小柴胡汤证已见，即开处方如下：
柴胡24g，黄芩12g，党参10g，生甘草10g，法半夏10g，生姜6片，大枣6枚。
药后发热之势略减，但很快又起。后经一番周折，思路越发混乱，越治越败，最终家人强烈要求停用中药，改用抗生素，1周后热退。但随后出现脓血便，里急后重，痛苦不堪。此时西药毒性已见，故坚决拒服西药，以葛根芩连汤三副清利，痊愈。但经此一番打击后，无疾体质大不如前。所不解者，明明是小柴胡证，怎可能用之无效？后有机会与山东金谷子老师面谈，讲到此事，金老师有三点相告：用经方，必须注意原方（即原方药物）、原量（即原方剂量，至少是原方药物比例）、原法（即原方服用方法）。经此指点，后遇疾患，凡与经方证治相符者，必以原方为规矩，疗效确有提高。
三、循 序 渐 进
虽然同名为医案，但其实难度深浅相去很远。如何根据自己的水平，选择相应的医案进行学习，是一个很重要的问题。《临证指南医案》是案中之妙者，多述而不论，学习难度较大；《蒲辅周医案》为案中之巧者，轻灵飘逸，令人神往；《医学衷中参西录》为案中之易学者，文辞通俗，论理详透，便于理解（以上三书荐自北京护国寺中医院针灸科恩师董建）。现代名医经验书籍尤其品类繁多，对初学者而言，都是相当有益的宝库，无疾这里不作特殊推荐，凭读者兴趣择之即可。
医案既然有别，那么医案学习就与其他各门课程的学习一样，都需要一个循序渐进的过程。针对中医爱好者和初学者朋友的实际情况，无疾将医案学习大体分作以下三个阶段，可作为选择医案书籍的参考。
（一）初级识证阶段
对于零起步学习中医的爱好者朋友，识证是最重要的基本功，是最死板，也最简单的一个阶段。诀窍就在前面讲过的“辨证要点”歌诀中。此阶段的任务，一是熟记并理解辨证歌诀，二是通过反复练习，在具体医案中辨识出各种症状的证候属性。相关练习，我们在前面辨证一章中已经作过一些。识证之后，即可对照中药方剂讲稿中的相应部分，制定出大体的治疗方案了。本阶段适读医案：病症较单纯，证候较典型者。
（二）中级辨证阶段
然而，很多情况下，单是依靠辨识症状的寒热虚实，还是难以应对纷繁的病症的。因为人体是一个复杂的整体，仅出现单一证型的典型表现，是很难见到的。临床见到更多的，常常是几种证型的交织。如气虚与痰湿并见，阴虚与风痰并见等。要在纷繁的证候中把握主次，分清本末，就需要在识证的基础上，加强辨证的功夫了。本阶段适读医案：病症稍复杂，涉及两个以上脏腑，虚实并见者。
（三）高级论治阶段
面对复杂病案，诊断辨证是基本功。而如何确定治疗方案，找好切入点，则需要更深一层的修习。本阶段适读医案：病程缠绵难愈，病情复杂多变者。
总体而言：识证阶段病情典型、单纯，往往可以直接对应某些方药来治疗。辨证阶段病情较复杂，侧重点在于分析病症，理清正邪关系，轻重缓急。而论治阶段的关键点则在于寻找治疗突破点，制定治疗方案，部署阶段性治疗任务。
对于爱好者朋友，无疾谨此劝谏：按部就班，步步为营的学习方法，看似笨拙，其实是最快捷的方法。为自己的医案学习制定一个总体的计划，并切实的执行，短则1个月，长则3个月，一定可以迎来一个令自己欣喜的收获了。
下面与大家分享一例很有趣的医案。医生诊病，会遇到一种情况，辨证也够精准，用药也合法度，但各种方法轮番使用，就是不见效。万般无奈之际，突然而来的奇思妙想，或可起顽疾于顷刻之间。赵某，女，47岁，职员，患习惯性便秘4年，近1年来口服、外用导泻西药皆已罔效，唯以灌肠为法，服中药润肠或攻下均难如意。其人形体丰腴，纳欠而渴饮，脉滑，舌苔薄腻色黄，已5日大便未行，肛坠而虚坐努责，详询病史，悉其平素久坐少动，多感冒而常忧思。无疾按：以上为江苏张胜医生的一则医案。此例便秘经久不愈，如从常规辨证考虑，病情其实并不复杂。痰湿之邪郁积化热，或兼见气虚。法当化湿清热，理气通调。但病非一日，各种通利方法屡试屡败，原因何在？治疗的突破点，该如何选取呢？我们继续看张医生的分析：笔者思忖：此阳明实证无疑，通腑法既不效，何不反其道而行之，施变法一治？遂拟出宣肃肺气法，上溯肺脏，以开其壶盖。处方：炙紫菀12g，桔梗15g，炙升麻12g，杏仁泥12g，前胡10g，瓜蒌皮12g，瓜蒌仁15g，2帖。药后，病瘥。无疾按：提壶揭盖之法，亦属临床常用治法。但以无疾临证所见，提壶揭盖常用于大小便不通，兼见肺气郁闭而咳喘并见者。此例自始至终并未出现肺脏病证，临证能想到此法，确实为灵光一现而成。好的中医需要少一些科学家的呆板，多一点艺术家的灵气，于此或可见一斑。
后无疾再与大家一起解读一则文言医案。所谓文言，其实与白话无异。只是借机让大家摆脱古文的晦涩难懂的印象，与疏远文言数十年的朋友，一起重温一下先人曾经的文字。奉天大东关，学校教员郑子绰之女，年五岁。秋日为风寒所束，心中发热。医者不知用辛凉解表，而纯投以苦寒之药，连服十余剂，致脾胃受伤，大便滑泻，月余不止，而上焦之热益炽。医者皆辞不治，始求余为诊视。其形状羸瘦已甚，脉象细微浮数，表里俱热，时时恶心，不能饮食，昼夜犹泻十余次。治以此粥（无疾按：即山药粥），俾随便饮之，日四五次，一次不过数羹匙，旬日全愈。无疾按：此例即近世大医张锡纯所著《医学衷中参西录》中的一则医案。最终治疗过程看似简单异常，其中却有几点颇值得深思。
1、中医治疗思路，贵在逐邪而非杀邪。逐邪之法，贵顺势而为之。《素问》有云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”邪气在上，就通过呕吐的方法来逐邪；在下，就通过泻下的方法来逐邪；在表，就通过发汗的方法来逐邪。治病不识表里虚实，见热便以苦寒直折，未尝有不误治者。
2、小儿体质娇嫩，易虚易实，易寒易热。药物为治，尤其以苦寒虎狼之药，至多不过3剂，必详审病情，以图后续。中气大虚，滑脱不禁，是苦寒之弊已见；医者不思己过，仍是见热即用苦寒，连投十余剂，实孟浪所为，慎之。
治病要留人（此语亦恩师董建所赠）。每个医生都有自己所擅长的领域，也有自己的不足之处，无可厚非。对于自己不熟悉的、没有把握的病例，尝试是必须的，无此何能提高技艺。但生命岂能儿戏，见有不测之象，失误频出，必止步留人。如此拖延，以致病情危笃，戒之。
3、保胃气，存津液。中医治病，从来是将医药之位置于辅助，辅助人体正气以祛邪除病。滑泻不禁月余，昼夜十余次，成人患此，气阴亦当所剩无几，何况五岁幼儿。其时纵令邪气尚存，亦断不可存心逐邪，必须一心扶正。胃气若绝，津液若亡，孰能起死回生。故以凉涩补之山药熬粥，保存气阴，维系正气。
忆《蒲辅周医案》中有一则，同样病情危笃，近乎弥留，方请蒲老为治。蒲老未处任何方药，但问是否有所思之物。患者云曾饮某某茶，芳馨异常，思之。得频饮此茶后，病情竟日渐好转。此亦保胃气之用，与本案颇有神似。
4、相信生命的智慧与力量。病情即便危重如此，只要调理得法，短短十天获得痊愈之效，所凭仗者，医生、山药，还是患者自身呢？有些情况下，与其相信人的智慧与能力，倒不如相信生命自身的智慧和力量更妥帖些。中医讲：“有病不治，常得中医”。这里的中医，是指中等水平的医生。感觉上虽有些偏颇，但其中却有深意。
无疾在此将张老先生此案详加注解，旨不在强调辨证之法，也不在寻思治疗突破点，而在提示为医之道。为医者，生命所系，性命相托。敢不兢兢战战以诊疗，敢不虚怀若谷以精进？当然，对于爱好者朋友，学习只为充实，临证危重的情况几乎也不存在，无须苛求自己。无疾在此谨作提示而已。
§你最关心的是哪种疾病？努力找到不少于三则相关医案，加以分析，看看自己（或亲人）的问题出在哪？该如何解决？
（本文仅供中医爱好者学习交流）
作者：天下无疾
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