肝血管瘤与囊肿的MRCP鉴别诊断 郝晓光

郝晓光 白建良 雷丽
太原市中心医院影像科 030009
【摘要】目的：回顾性分析肝血管瘤和肝囊肿在磁共振胰胆管造影（MRCP）图像上的不同表现，探索利用MRCP图像鉴别两者的可能性。方法：选取2015年1∼12月底在我院证实为肝脏血管瘤的患者共20例为实验组；同时，选取证实为肝囊肿者20例为对照组。所有患者均行MRCP检查，图像均由两名主治医师以上人员进行观察分析，对血管瘤及囊肿在MRCP图像的表现进行记录。结果：实验组诊断肝脏单发血管瘤18例，多发肝血管瘤2例，MRCP表现为无信号18例，表现为极淡薄高信号影1例，表现为淡薄高信号影1例。对照组所有肝囊肿在MRCP图像上均表现为边界清楚的囊状高信号影。肝血管瘤和肝囊肿在MRCP图像上的表现具有明显差别。结论：MRCP可以作为快速鉴别肝血管瘤与肝囊肿的影像方法。
【关键词】MRCP；肝血管瘤；肝囊肿
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）11-026-02
肝脏血管瘤和肝囊肿都是临床常见的疾病，在CT和MRI平扫图像中，两者影像表现近似，经常无法准确区分两种疾病的影像学改变，需要进行CT或者MRI的增强扫描进行鉴别，从而加重了受检者的经济负担，同时，由于造影剂的使用，又带来了造影剂过敏以及影响受检者肾脏功能的潜在危险。因此，如何能在不增加病人经济负担并不增加造影剂负担的前提下，鉴别肝血管瘤与囊肿，就成了需要思考的问题。笔者发现有研究者运用超长TE重T2WI图像对肝脏血管瘤和肝囊肿进行鉴别诊断，效果不错[1]，而且在笔者的实际工作中发现，临床常用的磁共振胰胆管水成像（Magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP）图像即相当于超长TE重T2WI图像，在MRCP图像上，肝血管瘤和肝囊肿表现差异明显，因此，对于利用此序列进行两者的鉴别进行了探索，总结如下。
1 材料与方法：
1.1一般资料：
总结2015年1月至12月底在我院经动态增强CT或者磁共振扫描证实为肝脏血管瘤同时进行了MRCP检查的患者共20例，组成实验组，其中，男性10例，女性10例，年龄分布从39岁到72岁，平均年龄58.1岁，受检原因包括：腹痛6例，腹部不适3例，纳差2例，胃癌、结肠癌、胆囊息肉各1例，其它疾病5例。同时，选取经动态增强CT或者磁共振扫描证实为肝囊肿病例20例，作为对照组，其中，男性10例，女性10例，年龄分布从28岁到74岁，平均年龄58.65岁，受检原因包括：腹痛10例，腹部不适3例，胃癌、肝转移瘤各1例，其它症状5例。两组一般资料无明显统计学差异。两组病例均在检查前签署增强扫描知情同意书。
1.2影像学检查：
CT检查设备：Toshiba Acquilion 64层CT。病人取仰卧位，足先进方式进行扫描。扫描范围：膈肌上水平至肝脏下缘水平。扫描条件：数据采集通道为64层x0.5mm，机架球管转速为500ms/周，X线管电压120kv，电流300mA，pitch值为53。增强扫描，增强扫描采取经验法分期扫描，注射开始后，延迟28秒扫描动脉期，延迟65秒为静脉期，延迟180秒为肝实质期。对比剂均采用欧乃派克（350mg/ml），总量60-80ml，经肘静脉用Medrad双筒高压注射器（美国）注入，流率3.0∼5.0ml/s，注射造影剂后，以相同流率再追加40ml生理盐水。图像显示，采用矩阵512x512显示，CT平扫，层厚8mm，层间距8mm，动态增强扫描，层厚5mm，层间距5mm。MR检查设备为西门子1.5T超导型MR仪，装备了45mT/m 的梯度场强和200T/m/s 的梯度切换率，应用相控阵表面线圈进行检查，线圈中心位于身体前正中线，剑突与肚脐中点位置。病人取仰卧位，检查前训练闭气配合检查。扫描序列：冠状位T2-TrueFisp(真实稳态进动快速成像序列），轴位T2-HASTE（半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列），轴位T2-TSE-FS（快速自旋回波压脂序列），轴位T1-fl2D-FS（T1快速扰相压脂序列），轴位T1-fl2D in opp ph（快速扰相正反相位T1序列），MRCP采取单次闭气扫描，TR，4500ms，TE，983ms，层块厚度尽量取最小厚度，围绕肝门部旋转多次扫描，包括轴位图像上显示出的病灶。动态增强扫描序列：轴位T1-fl2D-FS（T1快速扰相压脂序列），使用钆双胺0.2ml/kg体重，经肘静脉使用Ulrich Mississippi(XD2000)造影剂注射器（德国），注射模式：生理盐水—对比剂—生理盐水，流率3.0ml/s，生理盐水20ml。所有图像均由两名主治医师以上人员进行观察分析，对于血管瘤及囊肿在MRCP图像的表现进行记录，对于表现有不同意见的，经讨论取得一致意见后进行记录。
2结果：实验组诊断肝脏单发血管瘤18例，多发肝血管瘤2例，血管瘤大小从0.6cm到6.9cm，MRCP表现为无信号18例（含1例多发血管瘤），表现为极淡薄高信号影1例，病灶大小约4.2cm，表现为淡薄高信号影1例（为多发血管瘤），最大病灶大小约1.8cm。对照组所有肝囊肿在MRCP图像上均表现为边界清楚的囊状高信号影，边界清楚，单发1例，多发19例，囊肿最小0.3cm，最大4.37cm。表现如下图。图1至16为同一病例，在肝脏左叶内侧段有一小血管瘤，图1为CT平扫，血管瘤显示为略低密度结节，图2为CT动脉期图像、图3为CT静脉期图像、图4为延迟期图像，显示造影剂随注射时间延长，逐渐填充血管瘤，呈现“慢进慢出”的特点，图5为磁共振T2WI图像、图6为平扫磁共振T1WI图像，血管瘤显示为长T2长T1信号，图7白线显示图8的成像层面、图8为经该病灶的冠状位MRCP图像，相应区域未见高信号显示，图9显示图10的成像层面，图10为该病灶的斜冠位MRCP图像，相应区域未见高信号显示，同时可以看到右肾上极囊肿表现为边界清晰的高信号影，图11至16显示右肾上极囊肿，图11为磁共振T2WI图像，图12为磁共振T1WI图像，囊肿显示为长T2长T1信号，图13为CT平扫图像，囊肿显示为低密度影，图14为CT动脉期图像，图15为CT静脉期图像，图16为CT延迟期图像，图14-16，囊肿均无强化。
例图：肝左叶内侧段血管瘤伴右肾上极囊肿1例

图注：图1至16为同一病例，在肝脏左叶内侧段有一小血管瘤，图1为CT平扫，显示为略低密度结节，图2至4为动态增强（动脉期，静脉期，肝实质期）图像，显示造影剂随注射时间延长，逐渐填充病灶，呈现“慢进慢出”的特点，图5、6分别为磁共振T2WI及T1WI图像，显示为长T2长T1信号，图8、10为该病灶的MRCP图像，可以看到在不同的成像方向上（图7、9白线所示层面），均无高信号表现，在图10上可见右肾上极囊肿呈明显高信号，图11至16分别为右肾囊肿的磁共振及CT平扫、动态增强图像，显示为长T2长T1信号及低密度无强化病灶。
3讨论：
肝脏血管瘤属于良性病变[2,3]，随着人们健康意识的不断提高，对于疾病明确诊断的要求越来越高，尤其是大家都谈“瘤”色变，因此，对于平扫CT和平扫MRI表现近似的肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断就日益增多。本研究40例受检者中，有10例为无明显临床症状，主动要求进行影像学检查。目前，大家公认超声检查是首选的检查手段[4,5]，而且，超声造影对于肝血管瘤也有定性诊断意义[6,7]，然而，由于超声造影剂受到限制以及诊断结果容易受检查操作者影响等不足点，对于肝血管瘤，目前定性诊断多采用动态增强CT[8]或者动态增强MRI[9]检查。当然，在新技术不断涌现的今天，也有使用CT、MRI灌注扫描[10,11]或者磁共振弥散序列成像[12,13,14,15]对肝血管瘤进行检查的报道。然而，造影剂的使用，会在不同程度上对受检者的肾功能产生影响，严重的会导致造影剂肾病的出现[16]。磁共振弥散成像无需使用造影剂，也不存在x线辐射，是理想的无创检查手段，然而，新技术要求新设备的投入，对于大部分没有进行设备更新的单位，在现有设备软硬件条件的基础上，是否能进行已有序列的探索，为患者提供更安全、更快捷、更有效的检查手段，就成为了摆在基层影像工作者面前的问题。
笔者在工作中发现，在常规T1WI和T2WI图像上表现相似的肝囊肿和肝血管瘤，在MRCP图像上表现却明显不同，本研究获得的结果也说明了这种现象的存在，肝血管瘤组20例中，仅1例表现为淡薄高信号影，而另一例表现为极淡薄高信号影，其它18例均无显示，而对照组，所有肝囊肿均表现为高亮信号，边界清楚锐利。分析可能的原因为，两者病理基础不同，囊肿成分为液性成分而血管瘤的实质是异常的血管团，MRCP序列为重T2序列，重点表现液性病变的高信号，而对其它组织均表现为低信号或者无信号[17]。对于在MRCP图像上出现了淡薄高信号的1例病人，可能病变内出现了少量液化坏死的情况，从而在图像上出现了少量高信号。
本研究仅观察了肝囊肿和肝血管瘤的MRCP图像上的区别，没有对更多其它肝脏病变进行分析，病种局限，而且观察样本较少，还要在今后的工作中，继续扩大样本量。
4结论：肝血管瘤和肝囊肿在MRCP图像上的表现具有明显差别，MRCP可以作为快速鉴别肝血管瘤与肝囊肿的影像方法。
参考文献：
[1] 刘欣, 荣凡令, 徐青. 超长TE重T2WI对肝血管瘤和肝囊肿的快速鉴别诊断价值[J]. 江苏医药, 2016,42(5):582-583.
[2] 耿小平. 肝血管瘤与精准外科治疗[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016,23(2):137-139.
[3] 戴朝六, 贾昌俊. 肝海绵状血管瘤的诊治现状[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016,23(2):129-133.
[4] 黄纪伟, 朱则昕, 廖明恒,等. 肝血管瘤的诊疗现状[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2016,23(2):143-146.
[5] 贾金涛, 方建华. 超声造影检查肝脏局灶性病灶的临床价值分析[J]. 医学影像学杂志, 2016,26(3):559-561.
[6] 何伟. 实时超声造影诊断肝血管瘤的应用价值[J]. 现代医药卫生, 2015,31(12):1853-1854.
[7] 李振燕, 陈勇良, 杜瑞清,等. 常规超声及超声造影在诊断≤2cm肝脏局灶性病变中的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2016,25(9):1005-1007.
[8] 陈圣敏, 林嘉瑜. 多排螺旋CT诊断肝血管瘤及肝脏肿瘤的临床价值[J]. 医学影像学杂志, 2016,26(1):161-164.
[9] 郭兴, 韦建林, 崔惠勤. MRI动态增强扫描对常规MRI不典型肝小血管瘤的诊断及鉴别意义[J]. 中国医学工程, 2015,23(5):66-67.
[10] 古杰洪, 黄云海, 郭永梅,等. 320排CT全肝灌注成像临床应用初探[J]. 中国ct和mri杂志, 2012, 10(2):62-64.
[11] 盛若凡, 曾蒙苏, 姚秀忠,等. MRI动态增强结合扩散成像对肝小血管瘤(≤2cm)诊断价值的研究[J]. 临床放射学杂志, 2013, 32(9):1280-1285.
[12] 阮玖根, 敖莉萍, 李林涛,等. MRI动态增强与弥散加权像在肝脏占位性病变中的联合应用研究[J]. 江西医药, 2015, 50(12):1498-1501.
[13] 夏林峰, 闫瑞芳, 闫海龙,等. 多b值DWI对肝脏局灶性占位性病变的诊断价值研究[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2016,22(2):961-965.
[14] 史凤霞, 刘建滨, 郭一清. VIBE技术结合磁共振扩散加权成像对不典型肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断价值[J]. 中国ct和mri杂志, 2015,13(3):56-59.
[15] 王嗣华, 赵国营, 方昊. 应用高场磁共振平扫结合扩散加权成像及二维稳态进动快速采集成像技术鉴别诊断肝血管瘤和肝囊肿的研究[J]. 中国社区医师, 2014,30(17):101-102.
[16] 熊丹, 翟红霞, 李良,等. 对比剂肾病的研究进展[J]. 心脏杂志, 2016,28(1):110-113.
[17] 高飞, 董江宁, 韦树华,等. 3.0T MRI内插扰相快速梯度回波T1WI联合MRCP对胆系结石的诊断价值[J]. 实用放射学杂志, 2016, 32(1):60-63.