在之前的PD-L1检测系列文章中，小衡和大家谈了谈肿瘤免疫治疗，也大致介绍了现有的PD-1/L1免疫检查点抑制剂药物。因为PD-1/L1免疫检查点抑制剂药物在临床试验中的良好表现，与之相关的伴随诊断或补充诊断也迎来了捆绑式发展。作为PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂药物的疗效预测标志，PD-L1 检测已经获FDA批准作为免疫治疗的伴随诊断或补充诊断。目前，PD-L1免疫组化检测试剂盒/抗体主要有五种：22C3、28-8、SP263、SP142和73-10，分别在两个免疫组化平台Dako和Ventana进行检测。FDA只批准了Dako 22C3 pharmDx的PD-L1检测作为K药的伴随诊断，Dako 28-8和 Ventana SP142则分别为O药和T药（Atezolizumab）的补充诊断。Ventana SP263 被欧盟认证作为三种免疫抑制剂的补充诊断。近几年，国际上对于不同抗体检测的一致性研究已有不少报道。美国学者对90例NSCLC手术切除标本分别用22C3、28-8、SP142和E1L3N检测肿瘤细胞和免疫细胞的PD-L1表达情况，由13位病理学家评估染色百分比。结果显示，采用SP142抗体在肿瘤细胞和免疫细胞中检测到的PD-L1明显减少，不同抗体检测到的肿瘤细胞评分的一致性为0.813（95%CI: 0.815-0.839），而免疫细胞评分的一致性为0.277（95%CI: 0.222-0.334）。2016年德国进行了一项比较22C3、28-8、SP142和SP263在肺腺癌和鳞癌的染色模式研究。在15例手术切除标本的染色中，采用28-8和22C3单抗染色的标本中肿瘤细胞染色比例相似；相比之下，SP142在4例标本中的肿瘤细胞染色较少，SP263在9例标本中显示了更多的肿瘤细胞染色比例。2017年同样评估这4种抗体一致性的蓝印计划（The Blueprint Project）开展，39例NSCLC标本的实验结果表明了当使用22C3、28-8和SP263分析时，染色的肿瘤细胞百分比是可比的，而SP142的检测结果显示染色的肿瘤细胞整体较少。德国一致性研究和蓝印计划在SP263同22C3、28-8单抗的可比性结论上有所出入，可能是样本量过少引起。同年，Ratcliffe等用22C3、28-8和SP263分别检测500个NSCLC的存档标本，设定肿瘤细胞胞膜阳性染色百分比包括1%、10%、25%和50%多个截断值作为PD-L1阳性标准，不同单抗之间的总体符合率均>90%。
综合以上结果可以发现，22C3、28-8和SP263的检测结果具有相似的肿瘤细胞阳性百分比，一致性较高，而SP142染色阳性的肿瘤细胞较少。以K药（帕博利珠单抗）为例，目前获批的适应症以及以22C3 作为伴随诊断时的判读标准。
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| | FDA批准帕博利珠单抗单药一线治疗肿瘤细胞表达PD-L1（TPS≥1%）、无EGFR和ALK基因变异，不适合手术切除或放化疗的Ⅲ期或转移性非小细胞肺癌患者 |
| | FDA批准帕博利珠单抗用于治疗肿瘤细胞表达PD-L1（CPS≥1）的既往治疗疾病进展或化疗后难治性或转移性宫颈癌患者 |
| | FDA批准帕博利珠单抗用于治疗肿瘤细胞表达PD-L1（CPS≥1）的经过 2 种及以上治疗方案（包括氟尿嘧啶、含铂化疗）复发性局部晚期或转移性的胃或胃食管结合部腺癌 |
| | FDA批准帕博利珠单抗单药一线治疗肿瘤细胞表达 pd-L1（CPS≥ 1）的转移性或不可切除复发性的头颈部鳞状细胞癌患者 |
| | FDA批准帕博利珠单抗用于治疗不适合含顺铂化疗且肿瘤细胞表达PD-L1（CPS ≥10），或不适合任何含铂类药物化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者 |
| | FDA批准帕博利珠单抗用于治疗复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌患者，这些患者PD-L1 表达为阳性（CPS≥10），经过一线或多线全身系统治疗后疾病仍然进展 |
**TPS：任何强度下显示部分或完全膜染色的肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的百分比。**CPS：PD-L1染色细胞(肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)计数除以所有肿瘤细胞计数再乘以100。对PD-L1检测准确性的要求不言而喻，然而同时也存在不同的方面对其检测结果产生影响。PD-L1表达的时空异质性表现为空间和时间两个方面。空间异质性表现为PD-L1表达在同一肿瘤的不同位置可能不同，这种位置的异质性意味着穿刺部位不同导致PD-L1表达检测结果的不同。空间异质性还表现为肿瘤转移到不同部位后PD-L1表达也不尽相同，如肾上腺和肝脏转移灶活检组织PD-L1表达通常比较高，转移灶位于骨骼或头颅时PD-L1表达比较低。时间异质性表现为随着病程的延长，肿瘤PD-L1表达可能也会发生动态变化，这可能与先期治疗以及肿瘤生物学行为的动态演变有关。此外，临床实践中还发现基因改变、组织学类型等因素也可能会影响PD-L1表达。总之，PD-L1表达的时空异质性较大，受多种肿瘤自身因素和外在变化的影响。所有影响免疫组化结果的因素均可以影响PD-L1检测结果。样本固定时间不足或过长会导致组织中抗原自溶或丢失，从而影响PD-L1表达结果。因此，在检测过程中做好阳性对照和阴性对照是很必要的。目前PD-L1检测中，扁桃体和胎盘组织可分别作为阴性和阳性对照。PD-L1染色在扁桃体中呈现不同水平的染色：如在大多数生发中心巨噬细胞呈现弱到中等强度的点状胞膜染色，大多数上皮隐窝细胞呈现中等到强的染色，而大多数淋巴细胞(外套层和生发中心B细胞)和浅表上皮细胞无染色。免疫组化指标的判读具有一定主观性，导致结果有所偏差，因此一定要加强标准的建立与人员的培训，尽量减少主观因素带来的误差。
PD-L1表达判读涉及到多个方面，如肿瘤细胞、免疫细胞、肿瘤细胞数量、阳性强度以及数量等。根据临床试验，不同肿瘤PD-L1判读的细胞不同。如肺癌仅判读肿瘤细胞，而胃癌、尿路上皮癌需要判读肿瘤细胞和肿瘤周围的免疫细胞。一般来说，PD-L1判读至少需要100个肿瘤细胞。当组织样本中肿瘤细胞数量不足100时，应在报告中注明检测的肿瘤细胞数量，以供临床医生参考。对于PD-L1的判读，只有细胞膜阳性才可以判读为PD-L1阳性，不论表达强弱。肿瘤组织内的巨噬细胞可表达PD-L1，不应将其判读为肿瘤细胞阳性。另外，还要避免判读坏死的肿瘤组织，这些肿瘤细胞可能因为肿瘤抗原弥散而造成假阳性。切片边缘和挤压处出现的阳性不能作为PD-L1阳性。对于免疫细胞，需要判读淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等，而纤维母细胞、平滑肌细胞、血管内皮细胞等均不能计算在内。PD-L1免疫组化结果判读，应首先观察HE染色切片，确定肿瘤细胞的数量及在切片中的位置；然后低倍镜下观察PD-L1免疫组化切片，确定PD-L1是否阳性以及阳性部位，最后高倍镜下仔细观察符合要求的PD-L1染色的肿瘤细胞及计算百分比。对于手术切除标本，由于PD-L1表达存在异质性，此时可将切片划分为4个象限，分别计算每个象限的PD-L1阳性表达率，然后再平均即为该例肿瘤的PD-L1阳性表达率。安捷伦首席科学家 Karsten Nielsen 先生曾对此表示：“对病理医师相应的培训是有必要的，病理医师或科研人员需要对 PD-L1 评分非常了解，才能够精准地选出患者来。有些细胞并非目标检测的肿瘤细胞，同样也会被染成阳性，医师需要知道什么样的细胞可能会有什么预期结果。如果没有对医师进行合适的培训，就会影响结果的判读。”
对此，衡道病理的优势便足以凸显。衡道病理拥有经验丰富的全职病理医生团队，专职负责判读，全面保障稳定的、高质量的PD-L1检测服务；至今，已开展万余例PD-L1伴随诊断与补充诊断。
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