今年6月，国家卫生健康委员会医政司与中华医学会肿瘤学分会制定并发布了2023版《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范》，涉及诊断、病理、外科治疗、内科治疗、随访等多方面的内容，以进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平。其中，内科治疗规范部分的要点大致梳理如下。
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术前治疗
直肠癌的新辅助治疗
推荐新辅助放化疗、新辅助化疗或新辅助免疫治疗适用于MRI评估距肛缘＜12cm的直肠癌。
直肠癌术前治疗推荐完善MMR或MSI检测。错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS），推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。dMMR或MSI-H，可考虑在多学科团队指导下决定是否行新辅助免疫治疗。
T1~2N0M0 期或有放化疗禁忌的推荐直接手术。手术保留肛门括约肌有困难、病人有强烈保肛意愿者，与病人进行充分沟通后行放化疗，后根据疗效评估决定是否手术。
T3和（或）N+的可切除直肠癌，原则上推荐术前新辅助治疗；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。
T4期或局部晚期不可切除的直肠癌，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。
不适合放疗的，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。
T4b期结肠癌术前治疗
初始局部不可切除，如为pMMR或MSS，推荐化疗或化疗联合靶向治疗。必要时在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。如为dMMR或MSI-H，建议在MDT讨论下决定是否行免疫治疗。
初始局部可切除，推荐在MDT讨论下决定是否行术前药物治疗或直接手术。
结直肠癌肝和（或）肺转移术前治疗
转移灶为可切除或潜在可切除，根据MDT讨论，决定是否推荐术前化疗或化疗联合靶向。
化疗方案推荐CapeOx，或FOLFOX，或FOLFIRI，或FOLFOXIRI。建议治疗时限2~3个月。
靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS 、NRAS 、BRAF 基因野生型病人），或联合贝伐珠单抗。
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辅助治疗
Ⅰ期结直肠癌不推荐辅助治疗。
Ⅱ期结肠癌的辅助化疗：①无高危因素者，建议随访观察或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3~6 个月。③如肿瘤组织检查为dMMR 或MSI-H，不建议术后辅助化疗。
Ⅲ期结直肠癌病人，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危病人（T1~3N1期）也可考虑3个月的CapeOx 方案辅助化疗。
直肠癌辅助放化疗。T3~4期或N1~2期距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。
不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。
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复发或转移性结直肠癌全身系统治疗
在治疗前推荐检测肿瘤KRAS 、NRAS 、BRAF 基因及MMR或微卫星状态。
联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌病人的一、二线治疗：
推荐化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗（推荐用于KRAS 、NRAS 、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI贝伐珠单抗。
对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗，如一般情况允许，可考虑FOLFOXIRI 贝伐珠单抗的一线治疗。
对于KRAS 、NRAS 、BRAF 基因野生型需转化治疗，也可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗。
原发灶位于右半结肠癌（回盲部到脾曲）的预后明显差于左半结肠癌和直肠（自脾曲至直肠）。对于KRAS、NRAS、BRAF 基因野生型病人，一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗EGFR单抗（西妥昔单抗）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中抗EGFR 单抗联合化疗疗效优于抗VEGF单抗联合化疗。
三线及三线以上治疗病人推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。
一线接受奥沙利铂治疗的病人，如二线治疗方案为化疗+贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的病人，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药+靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌病人可考虑雷替曲塞。
姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的可考虑进入维持治疗。
BRAF V600E 突变，一般状况较好可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单抗一线治疗。
对于dMMR或MSI-H，推荐一线进行PD-1单抗治疗。如一线未接受PD-1单抗治疗，在二线或二线以上时，推荐进行PD-1/PD-L1单抗治疗。
如携带NTRK融合变异，推荐在标准治疗失败后进行NTRK抑制剂治疗。
晚期若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。
结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用晚期药物治疗原则。
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其他
晚期病人在常规治疗不适用的前提下，可以选择如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中药治疗。
最佳支持治疗推荐涵盖（1）疼痛管理；（2）营养支持；（3）精神心理干预。
目前具有一定的临床参考价值的诊疗新技术主要包括：二代测序和基于外周血进行的循环肿瘤DNA。
相较于2020版的诊疗规范，今年的诊疗规范在内科治疗部分的更新内容，主要在于新增了术前治疗推荐完善MMR或MSI相关检测，并建议根据检测结果的不同，考虑术前在MDT讨论下决定是否行免疫治疗的相关建议。此外，对于复发或转移性结直肠癌全身系统治疗的患者，也新增了在一线治疗前根据MMR或MSI结果，采取相应的治疗决策的相关推荐。这些重点更新的内容也体现了随着治疗领域的不断发展，结直肠癌的诊疗也越来越精准化的趋势。
参考文献：
[1].国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）[J].中国实用外科杂志,2023,43(06):602-630
MAT-CN-2325160 V1.0
计划审批日：2023.09
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