本文原载于《中华胃肠外科杂志》2017年第1期
谈到肿瘤的姑息治疗（palliative therapy），人们首先想到的是晚期肿瘤，无法根治了。肿瘤出现了远处转移，对于外科医师来说，想到的是腹水，多发的肿瘤结节，肺部和肝部的多发病灶，已经失去了外科手术的意义。因此，外科医师对姑息治疗的态度一般也是让患者去肿瘤内科化疗，或者去看看中医等。但事实上，对于肿瘤晚期患者，有相当一部分需要外科医师干预，外科医师在肿瘤姑息治疗发挥着重要的作用，只是我们的外科医师仅仅是在不知不觉中参与到肿瘤的姑息治疗。在现有的医学教育制度当中，外科医师的培训内容较少涉及肿瘤姑息治疗的内容，在美国的医师培训中，姑息治疗的内容也涉及较少[1]。让外科医师了解姑息治疗的概念，重新认识外科医师在肿瘤姑息治疗中的作用至关重要。
姑息治疗在欧美等国家称为'palliative care' ，而在日本和中国台湾则翻译为舒缓医学，中国大陆目前将其翻译为姑息治疗。姑息治疗起源于hospice（善终服务或临终关怀）运动，其最早起源于公元四世纪。从上世纪60年的hospice开始，经过几十年的发展，姑息治疗目前在世界范围内已成为肿瘤防控体系的重要环节和方面。作为外科医师，我理解为肿瘤患者失去了根治手术的机会，患者必须面对的是癌症带来的身体上和精神方面的折磨，包括了癌症的疼痛及癌症带来的器官功能障碍如不能进食、严重乏力、贫血、腹胀、腹水、肠梗阻、器官衰竭、恶液质等，另外也包括心理方面的恐惧、烦躁、焦虑、绝望以及对死亡的惧怕或渴望。
尽管许多专家都开始认识到姑息治疗中外科医师的作用，但对于外科医师的培养中及培训过程中，关于姑息治疗的课程是非常有限的，外科医师对姑息治疗的理解也有所不同。许多外科医师特别是青年外科医师，认为外科医师是肿瘤根治性治疗的主力军。我们外科医师的作用是切除肿瘤和清除淋巴结，改变患者的转归，延长患者的寿命，而往往缺乏对肿瘤晚期患者诊治过程中外科医师所起作用的认识。事实上，在肿瘤的姑息治疗中，外科医师肩负着改善患者生活质量、减轻患者疼痛、维护患者尊严及缓解晚期患者诸多症状的重任，如清除腹水，切除转移灶，解除梗阻，改善与修复重要脏器功能等。外科医师对肿瘤的治疗已经远远超出经典外科学的范畴，而且还包含了生物医学以外的社会、伦理、心理、道德、宗教和尊严等一系列社会及伦理学的问题。现代医学的发展，医学模式的转变，已经从纯粹的生物医学模式向社会心理医学模式转变。外科医师应该不断地学习，充分认识外科医师在肿瘤姑息治疗中的作用。
1．重视与晚期肿瘤患者的沟通：
沟通是现代医患关系的重要内容，没有有效的沟通，外科医师的工作是很难开展的。一项针对姑息治疗的调查，外科医师们最常遇到的困境是，'如何告诉患者真实病情又不至于影响到患者对自己疾病的治疗信心？' [2]。因此，有效的医患沟通有时是非常困难的。除了对肿瘤根治以外，外科医师对晚期患者的诸多方面发挥着重要作用。有效的沟通是做好晚期患者术前准备的重要方面，也是保证晚期患者得到合理的外科手术的重要前提。北京大学肿瘤医院从2003年就开始对外科医师培训中加入《如何告诉患者坏消息？》和《医患沟通》等人文课程，对外科医师的人文素质培养纳入继续医学教育对外科医师的培养，取得了较好的效果。
2．充分发挥临床多学科团队的作用：
临床多学科团队（multidisciplinary team，MDT）是现代肿瘤治疗的重要进步，肿瘤患者需要多学科的团队的综合治疗。目前在我国，MDT综合治疗团队的概念已经被广泛接受，并在许多大中型城市的医院开始实施。晚期肿瘤患者往往有全身多个脏器受累，涉及多学科的临床问题。以最常见的是晚期的直肠癌为例，盆腔广泛转移，涉及泌尿外科、妇产科、骨科、血管外科和神经外科等多学科的功能障碍。发挥多学科团队的作用，为晚期患者选择有针对性的治疗措施，符合现代肿瘤的治疗原则。同时在选择治疗方法时，又涉及医学影像、介入科、超声射频消融、放疗、护理及心理康复等。多学科密切合作为晚期肿瘤的诊治提供优质快捷方便的医疗服务，正是现代肿瘤学发展的核心理念。
3．肿瘤晚期患者的外科干预方法：
对于晚期肿瘤患者，我们通常可以看到因为肿瘤造成的严重功能障碍，如肿瘤转移至脊髓致患者出现肢体瘫痪，盆腔肿瘤压迫神经引发的机体区域疼痛，纵隔肿瘤引起的头颈部水肿，腹部肿瘤所致的大量腹水和肠梗阻等；肿瘤转移至肝门部引起的梗阻性黄疸，胰头癌引起的十二指肠梗阻等。应该看到，对于晚期恶性肿瘤，许多因肿瘤转移引起的功能障碍和疼痛，导致患者生活质量显著下降。同时造成了一系列的心理和躯体的极度不良感受，使患者失去了生存下去的勇气和信心，并影响患者的家庭。合理并理性地选择外科手术，解除病患因为肿瘤造成的功能障碍和疼痛，从而为患者提供更好的生活质量。此时外科医师的作用可能会给患者带来立竿见影的治疗效果，尽管这种手术没有达到根治目的，仍然会使患者及家庭从姑息手术中获益。概括起来包括：（1）止痛手术：对于晚期肿瘤侵及神经根所引发的剧痛，可予以肿瘤切除解除压迫或神经根切断等止痛术式；（2）减轻症状的手术：如肿瘤性肠梗阻的短路手术和肠造口手术等；（3）止血：肿瘤侵犯血管引起的出血，可考虑血管结扎和介入栓塞等治疗；（4）无法切除肿瘤的术中射频治疗；（5）术中放疗；（6）无法切除组织的术中放射粒子植入；（7）腹腔镜探查；（8）减瘤手术。
在外科技术飞速发展的今天，青年外科医师大都被日新月异的新技术新方法所吸引。他们急于掌握最新的微创技术、外科手术原则和根治手术技巧，但他们较少关注晚期肿瘤的姑息治疗。他们对姑息治疗的认识直接影响到患者的转归和生活质量。对青年外科医师们姑息治疗的教育，包括了医学人文的关怀，教会他们如何在肿瘤姑息治疗中发挥外科医师的作用。我们赶上了信息化的时代，要让青年医师了解医学模式的转变，充分了解纯粹的外科技术以外的医学人文、伦理、尊严和宗教等的诸多社会因素对肿瘤患者康复的影响，才能培养出合格的外科医师。而且，外科医师仍然是肿瘤姑息治疗的主力军，好的生活质量源自临床多学科的密切合作。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-12-18）
（本文编辑：汪挺 ）
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