出凝血功能检测项目在围手术期静脉血栓栓塞症诊治中的价值和意义
门剑龙
中国实用外科杂志 2017 Vol.37(2) : 103-110
出凝血检测在排除诊断静脉血栓栓塞症（VTE）、辅助诊断易栓疾病、评估VTE 危险度以及抗栓药物监测等方面有重要价值。临床医师在使用这些指标前，不但需充分考虑病人人群特点和药物影响，还应熟悉血栓试验的主要应用原则，包括：（1）在排除诊断VTE 时，应了解本机构内D-二聚体方法的诊断敏感性，确保安全性和有效性。（2）D-二聚体应用于不同人群和诊疗目的时，相应的临界值可能不同。（3）对疑似遗传缺陷病人进行实验室筛查之前，应详细了解病史和家族史。（4）检测狼疮抗凝物、肝素诱导的血小板减少症抗体前，应首先使用相应的风险评估模型或验前概率评分筛选出符合检测指征的病人。
凝血试验；静脉血栓栓塞症；排除诊断；风险评估
中图分类号：R6 文献标志码：A
作者单位：天津医科大学总医院
E-mail：thromhaemo@126.com
出凝血功能检测主要包括功能试验和生物标记物两个类型，涉及血管内皮系统、血小板系统、凝血系统、抗凝血系统和纤维蛋白溶解系统等多个领域，广泛应用于排除诊断、辅助诊断、危险度评估和抗栓药物监测等方面。合理利用出凝血功能检查能帮助医生有效解决基于“PICO”的临床问题，为构建规范化诊疗体系提供重要支撑。本文结合过去5 年间国内外发表的出凝血试验相关循证研究数据，对出凝血指标在血栓防治中的应用价值和临床意义进行阐述。
D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其产生机制是凝血活化和纤溶系统继发性功能增强，高水平的D-二聚体与血管内纤维蛋白负荷量增加密切相关，是敏感反映血栓风险的重要标记物。
1.1 D-二聚体用于排除诊断静脉血栓栓塞症（VTE）
D-二聚体对VTE 排除诊断具有高度敏感性和极佳的阴性预期值，对于验前概率评分（如Wells 评分）为低度可能性的病人，D-二聚体阴性可排除VTE。近年的研究显示，D-二聚体排除诊断肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）的敏感度为0.97（95% CI 0.96~ 0.98），特异度为0.23（95%CI 0.22~0.24）［1］，低度可能性病人的D-二聚体呈阴性时，提示深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发生率极低（1.2%，95%CI 0.7%~1.8%）［2］，对有VTE病史的病人亦可安全实现PE排除诊断［3］。目前，将验前概率评分、D-二聚体以及影像学检查结合使用，已构成VTE 诊断的经典流程，并被国内外血栓防治指南推荐。
1.2 老年人排除诊断VTE时需上调D-二聚体临界值
在老年人群中，D-二聚体水平普遍偏高，导致传统临界值（如500 μg/L FEU）对VTE 排除诊断的效果随年龄增加而下降。在2014 年欧洲心脏病协会（ESC）的《急性肺栓塞诊断和处理指南》（以下简称ESC 指南）［4］中，建议对50 岁以上的低度可能性病人尝试用“年龄×10”的方式调整D-二聚体临界值，以提高D-二聚体的诊断性能。此方式的合理性在近年已被充分验证，循证医学数据显示，经年龄调整后的D-二聚体临界值排除诊断VTE 的敏感度在97%以上，诊断特异度显著增加［5］；与固定的临界值（如500 μg/L）相比，经年龄调整后的D-二聚体临界值结合Wells 评分，对不典型高龄PE病人能有效进行排除诊断［6］；经年龄调整后的D-二聚体临界值将诊断符合率从28%增加至33%，诊断失败率<>，并使经影像学排除诊断的疑似PE病人比例增加5%［7］。目前研究表明，通过“年龄×10”的方式上调临界值可有效改善D-二聚体在50岁以上低度可能性病人中的排除诊断效果。
1.3 癌症病人排除诊断VTE时需上调D-二聚体临界值
凝血异常活化和血栓风险几乎贯穿恶性肿瘤病程始终，癌症病人血浆D-二聚体水平普遍增高，进而造成该指标在排除诊断VTE 时的特异度过低，应用价值明显降低。ESC 指南提出“700 μg/L”和“年龄调整”两种临界值调整方案［8］，但由于证据等级较低，上述两种方式的有效性并不肯定。近期研究显示，以“年龄×10”的方式调整D-二聚体临界值对癌症病人VTE 排除诊断是有效的，经年龄调整临界值（> 50 岁病人，年龄×10）后，癌症病人PE 排除诊断比例从6.3% 提高至12.6%，在3 个月的随访期中，这些病人中没有发生VTE 事件［9］；但同期的另一项研究则显示，简化版Wells 规则联合年龄调整后的阴性D-二聚体结果，排除诊断VTE 的有效率为3.9%（95%CI 2.0~7.6），失败率为2.4%（95%CI 0.3~1.5）［10］。目前的认知是，对癌症病人VTE 行排除诊断时，需上调D-二聚体临界值，而采用年龄调整临界值方式的有效性仍需更多临床验证。
1.4 D-二聚体用于评估VTE复发风险
既往研究发现，接受抗凝治疗后，D-二聚体阳性病人的血栓复发风险高于阴性病人［11］；此外，在初发无诱因的VTE 病人中，男性复发风险高于女性（HR=2.2，95%CI 1.7~2.8）；在调整了女性与初发VTE 相关的激素因素后，男性VTE 复发风险仍高于女性（HR=1.8，95%CI 1.4~2.5）［12］。近期研究表明，D-二聚体结合病人性别联合评估，对评估血栓复发风险有参考价值。Palareti 等［13］的研究显示，动态监测D-二聚体有助于评估病人血栓复发风险，在临床实践中利用D-二聚体检测评估VTE 病人是否需接受抗凝治疗是安全的；Kearon 等［14］的研究显示，治疗后女性病人D-二聚体呈阴性时，近端DVT 或PE 风险较低；男性初发无诱因VTE 病人，D-二聚体呈阴性不能成为血栓复发风险低的独立证据。基于目前的证据，D-二聚体阴性可作为考虑女性初发无诱因VTE 病人停止抗凝治疗的重要依据；而对于男性病人，则不足以支持停止抗凝治疗。
1.5 D-二聚体检测方法与VTE排除诊断安全性相关
在临床实践中，尽管D-二聚体应用不断被完善，但由于各种检测技术的原理不同，导致采用不同检测方法的D-二聚体在对VTE 进行排除诊断和风险评估时，诊断敏感度和特异度差异很大，而这一点往往给临床带来安全隐患。
采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）、酶联免疫荧光分析和化学发光法的D-二聚体检测方法，已被既往研究证明有高度敏感度［15-16］，能对低度可能性病人实现有效的VTE 排除诊断。常规实验室和急诊实验室多采用全自动的高敏定量微粒凝集法，对于症状不典型或低度可能性病人排除诊断VTE 是安全的［17-18］。上述试验方法被ESC 指南、《美国胸科医师协会（ACCP）抗栓治疗和血栓预防指南》以及美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）指南所推荐。
用于D-二聚体在床旁即时检验（point of care testing，POCT）的方法（多为半定量检测方法），目前缺乏其在PE 排除诊断效果的循证数据，仅有少量研究显示，这种简易的D-二聚体检测方法有中度敏感度，对于排除症状不典型病人具有一定价值。直至目前，美国食品和药物管理局（FDA）尚没有批准任何一种检测D-二聚体的POCT 试验用于排除诊断VTE［15］。
由于较低敏感度D-二聚体检测方法在诊断中的安全性尚未明确，建议临床医生了解本医疗机构中使用的D-二聚体的诊断性能，避免可能存在的漏诊隐患。
1.6 D-二聚体评估普通外科术后VTE风险
D-二聚体浓度在手术后可显著上升，但存在的问题是，手术相关组织损伤引起的D-二聚体水平增高往往掩盖了病理性的增高，使临床难以凭借D-二聚体在术后最初阶段评估VTE 风险，因此选择恰当的检测时机对评估D-二聚体与VTE 的相关性是非常重要的。近期的研究显示，普通外科手术术后第7~10 天时，D-二聚体显著增高［19］，发生VTE的病人在术后第7 天的D-二聚体水平高于未发生VTE 的病人［20］。与之相近，在妇科癌症术后第3~10 天中，接受依诺肝素和磺达肝癸钠抗凝病人的D-二聚体水平显著低于未接受抗凝治疗的病人；在术后第5~7 天，使用磺达肝癸钠病人的D-二聚体水平显著低于使用依诺肝素的病人［21］，但需注意，磺达肝癸钠同时亦会增加大出血风险。根据目前的资料，可以考虑在普通外科手术后第7 天监测D-二聚体水平以评估VTE 风险，此监测时机可能略早于骨科大手术，但晚于神经外科手术，其临床有效性尚需大型前瞻性研究验证。
凝血因子Ⅷ（FⅧ）是血浆中的大分子蛋白，在凝血反应中，活化的FⅧ（FⅧa）作为FⅨa 的辅因子，在Ca2+和磷脂存在的情况下，激活FⅩ为FⅩa，放大凝血效应。研究显示，血浆FⅧ活性持续增强可促进DVT 病人外周血中凝血酶的生成［22］，并增加有血栓病史病人的VTE 再发生概率［23］，此外，FⅧ活性及水平增高还会促进妊娠相关的静脉血栓风险［24］。在恶性肿瘤时，FⅧ活性处于高水平可显著增加VTE 的风险，并与不良临床结局相关［25-26］。目前，血浆FⅧ已被明确作为静脉血栓的风险因素，但FⅧ与VTE 危险度分层之间的相关性尚不清晰，而且临床也很难辨别病人FⅧ的增高是否属于遗传性风险。
抗凝血酶（antithrombin，AT）、蛋白C（protein C，PC）和蛋白S（protein S，PS）是血浆中重要的生理性抗凝蛋白。AT 是凝血酶（FⅡa）的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因子（如FⅨa、Ⅹa、Ⅺa 和Ⅻa 等）。PC 和PS 系统主要灭活FⅤa 和FⅧa，其中PS 是PC 的辅因子，可加速活化的PC 对FⅤa 和FⅧa 的灭活作用。既往研究显示，遗传性AT、PC 和PS 缺陷是中国遗传性易栓症人群发生率最高的风险因素［27］，在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下导致VTE 发生，临床可结合病人病史和家族史，通过检测这些抗凝血蛋白的活性实现对遗传性易栓症的诊断，为制定长期治疗和预防策略提供依据。
3.1 抗凝血蛋白检测前的临床筛查
临床医生在考虑VTE（风险）病人是否存在遗传性缺陷之前，应充分评估获得性易栓因素或易栓疾病的可能性。如有明确的获得性风险，则不宜进行抗凝血蛋白缺陷的筛查。对于无明显获得性诱因的疑似遗传缺陷病人，应做病史和家族史的初筛。有证据显示，一些特征性的病史［低龄发病［28］、少见栓塞部位［29-30］、复发性病理性妊娠［31-32］、口服避孕药相关VTE［33］、无明显诱因的特发性VTE［34］以及维生素K 拮抗剂（VKAs）相关栓塞［35-36］等］与遗传性缺陷相关，同时家族史中受累家属的数量（≥2 名）和血栓类型（明确病因的/无诱因的VTE）是确定病人是否有VTE 遗传风险的重要依据［37-39］。对于病史和（或）家族史初筛呈阳性的病人进行易栓症实验室检测，可显著提高遗传性缺陷的阳性检出率。此外需注意，遗传性易栓症的病因具有明显的种族差异，如Ⅴ因子Leiden 突变和凝血酶原G20210A突变是高加索人群常见的遗传性易栓缺陷，在东亚人群中（特别是中国汉族人群）极其罕见［40］，但可见于我国有高加索血统的少数民族人群。因此，在选择易栓症检测项目时应考虑到不同人群的遗传学特征。
3.2 药物对抗凝血蛋白检测的影响
抗凝药物可干扰抗凝血蛋白检测的结果。AT 是普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和磺达肝癸钠的药物作用靶点，此类药物的使用可短暂影响AT 活性水平。PC 和PS 是依赖维生素K 合成的抗凝血蛋白，在VKAs 用药的最初期，PC（半衰期为6 h）与Ⅶ因子水平首先以同样速率降低（早于Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ因子）；负荷剂量的VKAs 可加速PC 和PS 水平的降低。因此，在考虑进行实验室检查时，建议在使用上述药物期间推迟测定抗凝血蛋白，以避免药物对测定结果的干扰。其中AT 活性检测需在停用肝素至少24 h 后进行检测［35］；PC 和PS 活性（含游离PS 含量）检测在停药至少2~4 周后进行［35］，并通过检测凝血酶原时间（PT）以评估病人VKAs 停药后的残留抗凝效果［36］。
狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）均属于抗磷脂抗体，是一类对多种凝血和抗凝血蛋白质均具有干扰作用的病理性抗凝物质，可导致动、静脉血栓栓塞。完整的抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）实验室检查应包括LA、aCL 和抗β2 糖蛋白I抗体（anti-β 2-glycoprotein I，anti-β 2-GPI）。长期以来的研究已明确，抗磷脂抗体与APS 病人血栓事件密切相关。Reynaud 等［41］的研究显示，LA阳性病人的静脉血栓OR 为6.14（95% CI 2.74~13.8），aCL 阳性病人OR 为1.46（95% CI 1.06~2.03）；LA 阳性和aCL 阳性病人动脉血栓OR 分别为3.58（95% CI 1.29~9.92）和2.65（95% CI 1.75~4.00）。anti-β2-GPI 与动脉血栓有显著相关性，OR 为3.12（95%CI 1.51~6.44）。Moulis 等［42］的研究显示，与LA 有关的全部血栓风险的汇总OR 为6.11（95% CI 3.40~10.99），aCL 为2.14（95% CI 1.11~4.12）。需注意，LA 检测应被限定于有APS 高度临床可能性的病人，需满足国际血栓与止血协会（ISTH）［43］和CLSI［44］的临床可能性评估标准（表1），以避免过度检查。
许多药物会影响LA 的检测结果。（1）UFH 可造成LA 筛选试验假性延长，混合试验假性不纠正现象。（2）对于长期使用VKAs 的病人进行LA 检测时，建议在停止治疗后1~2 周或当国际标准化比值（INR）<1.5>时进行实验室检测，必要时亦可在VKAs 停药后使用LMWH 桥接治疗，稳定抗凝效果后，在最近LMWH 给药超过12 h 后可进行LA 检测。（3）直接凝血酶抑制剂（DTI），如阿加曲班、比伐芦定和达比加群酯等，可引起混合试验的假性不纠正，以及少数病人确诊试验假阳性。（4）磺达肝癸钠和利伐沙班也可导致混合试验的假性不纠正。因此在检测LA 前，应首先评估抗凝药物可能产生的影响。
肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）是一种由抗体介导的肝素副反应，临床主要表现为血小板减低和（或）动、静脉血栓形成，可导致严重临床后果。HIT 的诊断主要依赖验前概率评分（4Ts 评分）［45-46］和实验室检查。目前常规的实验室检查是HIT 抗体检测，有充分循证证据显示，将4Ts 评分与HIT 抗体检测（高敏感度免疫学方法）联合使用，可有效实现HIT 的排除诊断和诊断［47-48］。对于疑似HIT 的病人，推荐首先通过4Ts 评分进行HIT 可能性评估。4Ts 评分为低度可能性的病人，可排除HIT 诊断，不需进行HIT 抗体检测和多次血小板计数。4Ts 评分为中、高度可能性的病人，建议检测HIT 抗体并持续监测血小板数量；如HIT 抗体为阴性，可排除HIT。中度可能性病人如IgG 特异性HIT 抗体阳性，HIT 可能性大；高度可能性病人如阳性，可确诊HIT。
血小板功能试验在围手术期的临床价值，在于评估接受抗血小板治疗病人术前停药后的血小板功能恢复的情况，以避免出血风险。目前，国内指南［49-50］建议的病人术前停药时间相对长于欧洲ESC 制定的指南［51-52］，还有少数病人的血小板功能恢复可能需要更久。对于有出血风险的病人或使用双联抗血小板药物的择期手术病人建议做血小板功能试验，以评估机体止血功能的恢复情况。目前常用的试验是血小板聚集试验，评估阿司匹林采用花生四烯酸作为诱导剂，评估P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）采用二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）作为诱导剂。血小板聚集试验是血小板功能分析的金标准，但操作相对复杂，受影响因素多，其测定结果易受干扰，因此在必要时可采用血栓弹力图和（或）联合血小板图进行评估，但该试验费用过高，不建议作为常规方法使用。需注意，对于情况复杂的病人，不应仅依赖血小板功能检测数据，需结合临床资料综合评估。
7.1 PT
7.1.1 PT INR 监测VKAs
PT INR 是监测VKAs 疗效和安全性的主要手段，各类血栓防治指南均有明确推荐。一些环境因素可以改变VKAs 的药代动力学和药效学，包括膳食中的维生素K 以及其他药物的使用，进而干扰VKAs 剂量调整的可靠性，增加不良事件发生的风险。建议在添加或停用任何药物或膳食补充剂时需密切监测PT INR 水平。有8 类药物基于药效学的相互作用，可在不影响PT INR 值的情况下增加病人的出血风险，包括抗生素（antibiotics）、抗真菌（antifungals agents）、抗抑郁药（antidepressants）、抗血小板药物（antiplateletagents）、胺碘酮（amiodarone）、抗炎药（anti-inflammatory drugs）、对乙酰氨基酚（acetaminophen）和替代疗法（alternative remedies）；此外，常用的他汀类药物（如辛伐他汀和瑞舒伐他汀）已发现可提高华法林的抗凝效应，其中对CYP2C9*3 等位基因携带者尤为明显［53］。
7.1.2 PT（秒）监测利伐沙班
抗Xa 活性试验（anti-Xa 活性）是监测利伐沙班最适合的试验，但在国内多数医院并未常规开展。PT 可用于监测利伐沙班疗效，前提是该PT 试剂对利伐沙班剂量变化敏感。有研究显示，利伐沙班可浓度依赖性地延长PT（秒）［54-55］，在服药后4 h 检测，PT 延长2 倍左右为治疗范围。此外，PT 监测利伐沙班时，应使用“秒”表达测定值，而非INR（因为INR 对高浓度利伐沙班过于敏感）。
7.2 活化部分凝血活酶时间（APTT）
7.2.1 APTT 监测UFH
不同类型APTT 试剂中的成分差异显著，导致检测系统间监测UFH 的APTT结果变异巨大，无法建立统一的APTT 的治疗目标值（秒），因此，将APTT 结果换算成APTT 比值（APTT ratio，APTT-R）有利于解决此问题。APTT（秒）延长至基线值的2 倍左右或APTT-R 维持在1.5~2.5，被临床普遍接受为UFH的治疗范围。
7.2.2 APTT 监测达比加群酯
蝰蛇毒凝血时间（ECT）和稀释的凝血酶时间（dTT）是监测达比加群酯的有效方法，但上述两个试验在国内尚无可用于临床的商品化试剂。APTT 对达比加群酯血药浓度变化敏感，当血中药物浓度为100 μg/L 时即可使APTT 延长，但当药物浓度达到200 μg/L 时（相当于150 mg 达比加群酯，1 日2 次给药），APTT水平变化趋缓或停滞［56］。建议在用药后4~6 h 测定，110 mg（1 日2 次给药）达比加群酯，APTT 延长2 倍（相当于APTT-R 达到2.0），提示达到治疗范围，且安全；150 mg（1 日2 次）达比加群酯，APTT达到2 倍延长，则提示血药浓度达到或超出治疗水平［54］。此外，在使用APTT 监测达比加群酯之前，应首先评估APTT试剂对该药物的敏感度。
7.3 anti-Xa 活性试验
7.3.1 用anti-Xa活性试验监测LMWH
基于LMWH 的安全性和有效性，不推荐在VTE 的治疗或预防阶段进行常规监测，但如病人处于妊娠期则需要进行anti-Ⅹa 活性的监测［57］。在对发生急性VTE 的孕妇进行治疗时（特别是近端VTE 和PE），应考虑在给药初期即进行anti-Xa 活性的监测，在治疗开始的第1 个月，LMWH 皮下注射后4 h，目标值0.6~1.0 kU/L［58］。通常血浆中anti-Ⅹa活性的峰值出现在皮下注射4 h 后，波谷值出现在下一次LMWH 给药前；每日2 次给药（妊娠期常见模式），目标值应为0.6~1.0 kU/L；每日1 次给药，目标值应为1.0~2.0 kU/L［4］。如孕妇心脏安装了机械瓣膜，使用剂量调节的LMWH，则需要测定anti-Ⅹa 活性以调整LMWH 达到皮下注射4 h 的峰值；如孕妇使用剂量调节的UFH，anti-Ⅹa 活性应为0.35~0.70 kU/L［59］。
对超重的妇女或肾脏疾病病人可以考虑进行anti-Ⅹa 活性测定，但不推荐常规监测［57，59］。应用预防剂量LMWH 对孕妇进行血栓预防时，不推荐常规监测［58］。磺达肝癸钠根据体重进行剂量调整，每日1 次皮下注射，通常不需要监测。
7.3.2 用anti-Xa活性试验监测利伐沙班和阿哌沙班
利用anti-Ⅹa 活性试验监测利伐沙班和阿哌沙班的证据较少，近期研究显示，anti-Ⅹa 活性试验对浓度>30 μg/L 的利伐沙班可以准确定量分析，敏感度高于PT［60］；经利伐沙班血浆校准后的anti-Ⅹa 活性试验能够准确反映治疗范围内的利伐沙班药物浓度变化，测定值与血药浓度间有很强的相关性［61］。此外，利用冻干的阿哌沙班校准品校准后的anti-Ⅹa 活性试验在阿哌沙班血药浓度检测范围和敏感度方面优于PT［62］。
（2016-11-14 收稿）
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