为什么经常碰到扩不通的根管？
当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，就叫做根管堵塞。根据我的体会，根管堵塞的原因有很多：年老患者根管钙化、深龋患牙或根面龋导致根管口修复性牙本质形成、根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，棉捻、纸捻、折断器械粘固剂等充填材料堵塞根尖区等等，另外细小弯曲复杂根管，预备过程中形成台阶，通常也会有堵塞感。
应当承认，我们做根管的临床经验也是还不够的，所以应当在经验积累的同时博览群书，增长才识。
遇到这种情况应该怎么办？
我谈谈我的体会，有些可能跟教科书专业文章等写的不一样，但全是我自己的临床体会，至少现在工作中我是这样做的，其中只代表我个人观点，大家可以各抒己见！多来探讨。
以下方式对扩通这类根管有帮助：一，术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片（推荐数字化牙片）。根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。当然，数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间（即使现在自动洗片系统也要5min以上）。由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。二，根管口预备要充分。寻找根管口我喜欢用 15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用 08#，10#锉，还有根管探针，在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，避免器械进入根管时的冠部障碍，这点非常重要，美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的，这点国内越来越多的专业人士得到认可。可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的（另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都是也很有帮助的）。三，好的完备的扩大器械。一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的合理，适合自己手感，号码要齐全，对于细小弯曲或者堵塞根管,小号器械特别重要, 要备有15#以下器械。最好从6#，8＃，10＃～140＃都有。还要注意器械会折旧，金属疲劳，要检查器械有无折断,解螺纹等,损了旧了,不好用了就扔了,不要到器械断根管里了才后悔。堵塞细小的根管，可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用 10#或者 8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通。有段时间，我手头没有＃15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人，我现在会特意找几根新的 10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上 #10锉再预弯尖端2~3毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟 15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。在使用根管锉的时候，了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋转，限制旋转多少度，根管锉上蘸根管润滑剂……另外，注意使用中的一些问题，如：根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行;等等.四，扩大锉的预弯。
小号扩大锉＋尖端3~4mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，预弯小号器械能通过堵塞部，可以以2-3mm小距离提拉把弯曲（可能是肩台）处扩顺畅，然后就采用逐步深入根管锉预备法，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂有明显帮助。镍钛锉弹性很好,就不用预弯了。
五，关于镍钛器械。
镍钛锉对细小(非堵塞)根管的预备也是比较有用的，我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型。
六，关于超声根管预备
我们知道在下颌第2 磨牙'C'形根管的较常见，还有其他一些复杂的根管，用我们通常的扩大锉很难做到很好的预备，在国内外的很多研究中，超声根管预备被认为是这类根管预备的较理想方法，同时根充也用垂直加压热注射来替代使用普遍的测压技术，这样确实可以取得比较好的效果。
七，EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐饱和溶液）对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助。
我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗，有时一个病人弄得太长时间了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖＋小棉球＋EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。
另外，EDTA用作根充前对预备后根管的处理，可以起到清除根管壁上的玷污层的作用。
八，大量的根管冲洗。冲洗意义太大了，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗，本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的，一扩一冲，双氧水味道不是很好，建议大家使用橡皮障。我发现，用橡皮障隔湿并不像我们课本上说的会比用棉卷耽误时间，相反大量的冲洗液让病人吐来吐去，或者棉卷换来换去，那样才浪费时间呢，熟练的医生1分钟足矣上好橡皮障。同时，根管润滑剂在每次扩大锉进去前尖端带一点，可润滑根管，预备的时候它应该有功劳。次氯酸钠是现在公认最有效的冲洗液，不过因为其对黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔湿的情况下使用。橡皮障隔湿以及大量的冲洗对减少诊间疼痛和提高疗效是用帮助的，而且现在流行和倡导一次性根管治疗，橡皮障是很重要的，相信会得到更多的推广。另外，橡皮障可以减少诊室空气污染从而保护术者，等等要特别记住，不要在干燥情况下预备根管，要多冲洗，而且冲洗方法要得当！九，各种方法结合应用。我讲的上面这些其实在临床中不应该是这样分开来的，根管锉怎么用，冲洗等等都是应该有机结合的。这样对你的工作有帮助，甚至我们还可以创造发现更多的好办法用来推广。十，你一定要有耐心，细心。耐心很重要，有的时候确实是要慢慢来，你有时间吗，病人有时间吗？如果想做个好医生，就应该对病人负责，跟病人讲清楚，获得他的配合，在这种根管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。当然时间宝贵，你应该和病人权衡一下，同时必须获得患者的理解，所以遇到这种难弄的根管我们跟病人交流很重要。关于塑化治疗
大家都谈到塑化治疗，其实我是不主张用的。先抛开塑化治疗的预后不谈，如果根管存在，只是细小，那完全是可以预备好的，用不着塑化液来治疗，直接根充好了。如果堵塞得厉害，像教科书描绘的，塑化液可以渗透到器械进不到的角落，这点我很是怀疑，由于液体表面张力，术者操作等原因，是否确实能将塑化液完全导满根管，还能进入器械达不到的地方，我看未必。我没有做过试验，也还没从文献上找到说服自己的理由，值得怀疑的东东我一般是不弄的，不能首先骗骗自己再骗病人啊！（建议在稍有条件的单位都应该淘汰塑化治疗，目前很少人在从事塑化的研究，这方面讲也说明大家已经在将此治疗留给历史）再有，塑化治疗的预后。不少做过治疗后还有根尖周炎症状前来求诊的病人，当我们进行根管再治疗时，发现由于做过塑化而造成了根管的堵塞。塑化治疗失败的情况我们经常能碰到，难道不应该吸取些教训吗？塑化的根管确实很难掏，遇到这种病人是比较头疼的。
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