昨天的病变很难想到

昨天的病例是肺癌转移至足拇指，一般很难考虑到。近日我在门诊时接诊一位67岁男性踝关节扭伤的患者，其病变和诊治体会值得同道们的重视。

患者主诉一月前行走时不慎扭伤左踝关节，伤后疼痛不甚明显，但近2周疼痛逐渐加重，局部皮肤出现红肿，影响行走和睡眠，逐来就诊。患者步入门诊，略有跛行。体查：皮肤无创面，小腿前下方和踝关节前内侧皮肤红肿，关节间隙压痛和叩击痛明显。由于患者扭伤当时疼痛不明显，2周后才出现疼痛，不大可能是骨折，考虑可能是痛风。本想按照痛风给患者对症治疗，但患者家属要求拍片检查。拍片结果大吃一惊：患者胫骨的前下端有大面积的溶骨性改变（箭头所示），这多半是恶性骨肿瘤的表现，而腓骨和距骨未明显受累。

MRI检查可见其胫骨前下端骨质大面积的异常高信号，考虑是恶性骨肿瘤病变（箭头所示）。

胸部CT检查可见左上肺的肺癌（箭头所示）。

随即患者被转入肿瘤科进一步的诊治。昨天得到的消息，很不辛，患者转入其他医院治疗，但很快死亡了。

对我来讲，幸运的是患者的家属要求拍片，不然很可能就造成了误诊误治。

近年，肺癌的发病率呈明显上升趋势，已成为全球恶性肿瘤中的第一位。骨是肺癌远处转移的好发部位，随着肺癌发病率的增加和生存时间的延长，肺癌骨转移的发病率也不断增加，且与转移瘤相关的骨科事件的发生率也明显增加，严重影响患者生活质量。胸腹部CT是肺癌患者常规随访的影像学方法，可发现椎体内局限性高密度灶，但当病灶较小且缺乏特异性表现时，准确判定其性质是放射诊断工作的一个难题。骨扫描和MRI常常是判别这些高密度灶是否为转移瘤的主要影像学手段，由于这2种检查方法的费用较高，有时也难以准确判断。但不管怎样，绝大多数的骨肿瘤和肺癌都可以在影像学上有所表现。因此，建议同道们，对疼痛剧烈和经过治疗而疼痛不缓解，且疼痛逐渐加重的患者，最好做个相应部位的影像学检查，以明确诊断，排除肿瘤。

昨天的患者是肺癌转移至足拇指，很少见。以前做尸检时曾发现过肺癌转移至阴茎；以及肺癌转移至心包，造成心包积液为首发症状的患者。