简谈大黄
如果同学要问说，张仲景的方子里面，是如何用大黄的？那我可以跟同学说的是，我们不需要在这里讲，因为张仲景的方子用大黄的地方，非常的多。而，你说用大黄打什么？我们可能一般来讲说，就大黄吃了就拉稀嘛，对不对？大黄就是打大便。可是张仲景的方剂里面，你不太容易看到大黄打大便这种事情。比如说，张仲景有一系列的药，什么桃核承气汤，抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤，那些大黄都是在干嘛？破血，打血的。那柴胡龙骨牡蛎汤、鳖甲煎丸，这个东西你说它是破血也对，说是破痰也对。然后呢，什么大黄蛰虫丸、大黄牡丹汤，里面是有一些瘀住的血，或者是脓哦，甚至就是我们说癥瘕积聚之类的。那这个，至于说什么大陷胸汤、大陷胸丸、已椒苈黄丸、大黄甘遂汤；或者是，之前《咳嗽篇》那个茯苓桂枝五味子甘草加姜辛杏仁大黄汤，那个东西哦，其实拔的东西都是属于痰饮之类的东西，所以你说大黄它在张仲景的方剂里面到底作用在哪里？我想，什么厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，那些是确定打这个肚子里有的食物哦，也就是说大黄，随着用药的结构不同，它可以打的东西非常多，它并不是只是一贴泻药而已，这点我们要先知道哦。那但是相对来讲同学也可以理解，我们为什么这一堂课不会把大黄讲得那么的用力，因为以后看到不同的方剂，就会认识到它的不同的用法。
不过呢，如果我们不用张仲景的方剂结构去引导大黄的药性的话，大黄最主要的用途呢，当然第一个让人拉肚子这我们都知道。第二个是什么呢？就是破瘀血，所以不加特别的引导的话，我们说大黄入血分，打瘀血的效果是很好的。所以，如果同学以后有机会我们来读中国的那些伤科的药哦，你会发现伤科药里面很多重要的方子里面都是有大黄的，比较代表性的一种发炎，就是，哦，《金匮要略》这本书的后面有附一些杂疗方。那些东西到底是不是张仲景写的我们都不知道，但是，还是有学术上的价值啦。他那个杂疗方里面，就讲到一个，如果有人从马上摔下来的话，那种就是有内伤，对不对？那种情况就是要用大黄。然后他就说，你要让那个病人，大便泻下来之后，这个病人就会觉得，“——哈—吙——”（注：JT做呼气吸气声），整个人喘得过来了，不然瘀血会闷在里面，这个病人会被闷坏。而这个东西到后来一直是伤科药的一个稍微颇为非议的事情吧，就是当你受了内伤的时候，你一定要把瘀血，就是借着这个通达力把瘀血打掉，这个时候你的全身的血才会一起通畅；就好像，大便不通瘀血就不通，这种感觉，就是它有一个同步同调的问题存在，所以这是大黄在伤科的时候哦会用的情形。而且，伤科的话，可能希望大黄能够走得透一点，所以往往是用酒炒过的，那就是大黄的这个一般性的用法的一个地方。
而我们在学习使用大黄这味药呢，最要紧的就是要知道，我们现在台湾开药哦，如果是开一贴煎剂，我们大概不会知道大黄要放多少，这是一个很麻烦的事情。就是大黄这味药，如果煮得太久了会没有效，这是第一点，对不对？所以我们一旦有大黄在方剂里面，我们不要煮超过四十分钟哦，那三十分钟就差不多极限了。
（拜托助教趴下去睡，好不好？我要讲几次，你才肯趴下去。）
这个，额，除了煮的问题之外呢，我想大黄是一个跟人的体质非常有对应关系的一个，一个药味，就是说，中国比较，在前一些年他们的看法是这样的。就是说，比较传统的中国人认为说，西北的人，他的皮肤腠理比较厚实哦，那皮肤腠理比较厚实的人，他的阳气比较能够保护在里面；所以中国人会认为，西北方的人哦，消化系统是比较强的，所以他们对大黄的耐受度会比较高。因此呢，张仲景的方剂，如果你是给什么山东人啦，蒙古人啦，新疆人啦，吃的话，那可能你可以用张仲景原方这个大黄的剂量给他下去。当然你说大柴胡汤，如果我们用乘以0.3来算的话，那大黄2两，那一贴就是用6钱，对不对？那6钱的话，加上它煮得比较久一点，可能它的药性会弱一点。然后分成三次喝，那每一碗里面是这个2钱左右。那么，两钱，这是一个很微妙的数字，就是，一碗汤药里面有两钱大黄，我们台湾人就不知道承不承受得住？或者他们，从前大陆医生就认为说，东南方的人哦，因为阳气都比较散掉的多，所以里面是很虚的，所以东南方的人只要大黄一多，这元气就被打掉了，就伤到了，所以这是东南体质的不同。
另外就是当年的大陆医生在开大黄的时候，都会，有的时候准备要开大黄都会先问一问、聊一聊，“诶！你府上哪里啊？”听一听对方是不是四川人湖南人。因为呢，如果一个人他平常就吃得很辣很辣的话，他的肠胃对于大黄的耐受性就会变高，当如果平常吃重口味的食物、刺激性很高的食物，他对于大黄的刺激就会比较麻木一点，而这种情况你要让他泻下，你不开多一点他就没感觉，不会泻。那如果你说，我们台湾人的话，这种生大黄的粉哦，不是酒制大黄，是生大黄的粉----快看，我们这边看这助教的德性哦----大概是，0.5公克下去就可以狂拉哦，所以，这个剂量是非常不好控制的。当然，我们一般这个中医的算法是这样的，就是，你大黄，有大黄的汤药，你要用生大黄粉代替大黄也是可以的，大概是一比四，就是一钱的大黄粉的效果，是四钱的大黄煮在汤里，就是一钱比四钱哦，就是粉。
而我们在买到的大黄里面药局有，又有几种不同的大黄，就是有的是用酒跟醋炒过的，那有的是酒比较用力的制过的。怎么样叫做用力的制过呢？就是说我们一般药局说什么酒炒什么水什么炒，对不对？那通常在这个药里面，在烘焙之前哦，洒一点点酒，然后烘干就叫酒炒。那这样子的酒炒，其实只是洒一点点酒这样烘干就叫酒炒，对于大黄的药，泻下力是伤害度不高的，就是一般那种很偷工的酒炒或者醋炒的大黄，它的泻下力是打七折，七折。可是，如果有人做大黄呢很认真，把这个大黄哦，就是用酒泡在里面煮一煮再来烘干，就是酒炖过的，那就是打0.5折，就是泻下力会损失到二十分之一左右。所以在使用大黄的时候，稍微要认识一下就是说，如果你在药局买的是酒炒过的，那就会比较那个一点。当然你要大黄的药，如果你是完全用生大黄的话，那大黄的药是不是就会这样子，直接这样子往下。所以当我们在用药的时候，希望那个大黄的药性能够稍微慢一点点，不要那样直接就掉下去，通常会选择酒制，就是，那张仲景说得比较清楚，他说你用酒洗，就用酒冲一冲就好了，沾到酒就好了，这样的药性就比较不会往下，就能够有开散一点的力道，那张仲景的做法不错。不过我们药局的话就是生大黄跟酒大黄，那酒大黄就不知道它的酒是保温多久，如果真的制得太过分那个大黄都没有什么泻下力了，所以就是也是要考量的。
那如果我们要临床用到话，我们说不定就是用这个，用这个生大黄开始练习大柴胡汤吧。那如果你放个台湾人的话，一锅汤里面可能放个一钱两钱三钱这样子，就不要太多。那你另外买一包生大黄的那个粉，如果你吃了汤觉得好像，诶！怎么不拉？那你该补一口大黄吞下去，就只好这样微调了。因为，饮食习惯跟体质，对大黄的耐受度差非常多，所以，这个是用大黄方面的一个难处。当然，如果我们啊，是要用大黄用在这个化解巨大的热毒，比如说那种很，什么肿一块什么东西啊，又红又肿，那种大发炎的那种瘟疫类的那种严重的热毒病的时候，那这个时候，当然大黄是要一两二两。就是说，比如说，阳明病的燥热的那种病哦，有的时候会转得那个人癫狂，像癫狂的话，我们有些时候就不管那个人是不是台湾人了，就是二两就用下去了。或者是，如果这个人是巨大的热毒，在那边发炎，这样子的状况话，那就一两半用下去了。就是当你有那么多火让它退的时候，那可能就会用这个剂量，不然的话，一般来讲哦，比较就是临证的时候，身为台湾人就要知道要小心一点的。
啊，稍微停一下，让我们的助教换一下带子啊。
而大黄的这种哦，向下清的药性呢，我想，我们剂量要酒制大黄的方法，对不对？或者是剂量上的调配，其实大黄是，即使不用在这个泻下剂这种很猛的方剂里面，大黄本身是可以当保养药的。我想同学大概都能够明白哦，历代的宫廷的医生，有的时候是不太敢用大黄的。比如说，中国的历史故事哦，用这个什么乌头啊，附子啊，毒杀这个政敌啊，或者怎么样，这种故事是常常会有的。所以，如果皇宫里面某某太后得了风湿，一下子那个御医敢写附子一两乌头五钱吗？那就感觉上，就是会卷入很可怕的那种政变风云里面去，所以会，在皇宫里面用药有些东西是会闪开的。可是呢，我们中国一整个清朝哦，皇宫里面这些所谓猛烈的药物里面，没有在闪躲的是大黄，也就是清朝的时候的宫廷吧，有的时候呢皇帝啊，或者是这些嫔妃，一天就吃呢两三钱大黄的都有。
我想后代人在研究他们会认为说，你想想看皇宫里面的人哦，就是吃太好，然后动太少，所以身体里面都塞满了各种污秽的物质，那这些病，有的时候就是要把它清掉人会比较好。而这样的一种思考呢，其实到后来大陆那边就有些老人家的保养药哦，就是用微量的大黄做成小药片，如果是老人家的那种便秘，如果你要用什么专病专方，不讲医术的话，比如说肉苁蓉多一点，大黄少一点，就做很小药丸这样吞。老人家吃那么一点点大黄呢，并不要让他虚，也不要让他拉肚子，但是就让他的、每天的、还算正常的排便之中，可以把身体里面那些脏的东西拔掉一点，拔掉一点，就会让身体变得比较干净。
所以，虽然大黄是一个用南方人讲吃了破元气很厉害的药，但是，如果是很微量的话，它是可以，就是说，我们中国人就是以通为补，就是说我们身体里面塞满那些脏东西的话，你根本气血都没办法运行，对不对？那些脏东西你不拔掉的话，你如何能够补呢？所以，当他运行通畅，甚至说，我们中国人那个阳气，就是气很通畅的那个状态啦，对不对？那障碍都已经拿掉了，气走得通畅了，那就是补到了，这人身体也就好起来了。所以，通补来讲哦，微量的大黄，也是一个很重要的保养药，那这一点我们也知道一下。
那以江湖的这个传闻来说的话，我想，中国人的这个药物里头啊，有两味药是称之为将军的，对不对？一个将军是硫磺，一个将军是大黄。所以，我们从前在看药单的时候，医案里头就有，写说，写大黄的时候他写什么？写川军，就是四川的将军这样子哦，就是川产的大黄就写川军，那同学开药大家要知道，川军就是大黄。而大黄的这种泻下力哦，如果以我们的今天的临床的话，我们在讲《伤寒论》的时候，其实有些这也是依照这些原理原则在讲，比如说我们说大柴胡汤对不对？就是要清热，把那个邪气拔掉，所以我们就不会再放人参对不对？不会再放甘草。可是，如果你知道这个人很虚，你也预料用大黄这个人会被搞得很不舒服的话，有的时候是这些补药要先放在那边。比如说，要开承气汤的时候，你就先在承气汤里面加好人参，甚至加好当归，就是那些补气的药、养血的药都最好把它补在里面，免得这个人一被大黄打过之后又虚又干，没办法收拾。所以，因为大黄药性还蛮猛的，你就算加了人参加了当归它还是泻得下来，尤其当归也不会让它，当归这么，也是滑滑的东西。所以这些，以后如果同学有机会遇到比较虚的患者，要用到承气汤的时候哦，我们至少知道说，诶！你可以预先把补药放好，这样子的话，可以让这个药物的风险降低。
张锡纯治疗肠梗阻的方法
然后我们今天发的这个一页讲义里头哦，有另外一个治疗肠梗阻或者是肠粘连的方子，就是张锡纯一个很好的方啊。这个方，我会觉得，喝起来恐怕会比大柴胡汤舒服，大柴胡汤相对而言还是比较猛，大柴胡汤吃了之后就会狂拉而特拉。通常，以我们的这种，如果是初学者用大柴胡汤的话，剂量其实都不好掌握的哦，所以会拉。可是，他认为一个人很虚的话，他会觉得你不如用这个硝。那你说这个硝它是朴硝，我们中医里头哦，朴硝跟芒硝的药性是非常相似的，所以在这种事情上面你不太需要去挑到底是用芒硝还是朴硝，因为，成分它也很接近。那他的书里面有不止一次提到这个方子，那有的版本就说朴硝用6两，有的说4两哦，那萝卜白萝卜有的说5斤有的说8斤。
而这个汤的煮法呢，就是用5斤的水啊煮滚，然后这个水里面把朴硝溶在里面，其实同学要知道硝石这一味药啊，硝这个药通常都是在药煮好之后调化进去就好，它就像盐巴一样的嘛，就没有需要是先跟那个药煮在一起，就药汤煮好之后再调进去就好了。那你先用这个4两的硝石哦，先弄5斤水把它调化，然后呢，你就开始把萝卜切片，然后一次切一斤萝卜放进去煮，煮到萝卜已经烂烂了，熟到可以吃了，比熟到可以吃了更烂一点哦，就是软软烂烂的，你把这个萝卜捞掉，然后再丢一斤萝卜下去煮，然后再把萝卜捞掉，这样子处理。那这样子煮，大火煮跟捞的过程里面呢，这锅水会越来越少，而萝卜在把那个朴硝的那个咸味吸掉，一开始那个水是很臭，有一点的微微臭味那种盐水的味道，当你萝卜把那个盐味带走带走带走，它就会变成萝卜味越来越重，然后咸味越来越淡。
而张锡纯的说法是说，五斤萝卜这样煮五次了，最后会浓缩成一碗汤，这碗汤就是高浓度的萝卜汤，而里面的这个硝的咸味就被萝卜带走了，他说，张仲景说，如果你发现这个汤哦，还是很咸不好喝的话，那就再煮一斤萝卜下去，再这样过一遍，反正就是弄到这个汤像一般好喝的萝卜汤那种口感为止，然后这个时候把这锅汤喝下去，那这个，芒硝虽然是很厉害的药，但经过萝卜这样子一直弄一直弄，它的这个破泻的性质已经少掉很多了。然后呢，萝卜这样子，这个药气都在里面，这样子，一碗下去，或者把它分两次喝，那这个人的肠子就开了。所以，这样的一个医法，我觉得，如果是临时遇到这样的问题的时候啊，还是知道一下比较好，因为，虽然很麻烦，但是用起来会比大柴胡汤要让人舒服，所以，这个方我们也就姑且把它学起来。
【8.14 】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
关于大柴胡汤哦，还有一些其它的条文，我想我们到时候看到再来说好了。比如说，我随便讲一讲啊，比如说，第八卷第十四条，有一个，这个，“热结在里，往来寒热者，与大柴胡汤”，但是它那一条其实就是，一个人里面有实热，对不对？然后外面有往来寒热，那就给大柴胡汤，那同学都听得懂意思了，是不是？那就是阳明病的实热，然后再加上有柴胡证的时候，给大柴胡汤。那就是一个比较简单的思路上面就是，阳明病的部分用大黄，然后其它的部分用大黄枳实，然后其它的部分用柴胡剂，这样子，那这个部分其实很容易理解的。
【7.76 】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
那另外一个标准的大柴胡汤证就是我们接下来要看这一条，这个七十六条前面的，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”。到这个发潮热这里就是标准的大柴胡汤证，就是阳明病这个大便燥结的特征之一，就是它一个人到了快要黄昏的时候会高烧得特别热，就这个人虽然一直在发烧，可是到了黄昏的时候会烧得特别的猛，那这个东西是阳明病用来定义这个大便已经干掉的一个特征，一个指征。那这个阳明病燥实的指征出来了，然后胸胁又闷又呕，那这就是典型的这个少阳阳明并病了哦。那少阳阳明的话，那用大柴胡汤是理所当然的，这就是大柴胡汤的第二个让我们容易理解的地方。
其实在中医里头，在药物里头哦，大黄也是推陈致新，柴胡也是推陈致新，这两个加到一起的时候泻下力其实还蛮厉害的哦，会有加乘的效果。我们之前介绍小柴胡汤的时候曾经介绍说，小柴胡汤好像可以把这个三焦区块的水再转回消化道对不对？所以，用大柴胡汤来代替大承气汤有的时候是有意义的。因为，当这个消化道的水不够的时候，大柴胡汤可以从三焦那边借水过来，而大承气汤没有这个力道，所以从这一点来讲，往往在临床拿大柴胡汤来代替大承气汤用的时候，泻下力有的时候会比大承气汤这种真正的泻下药还要有效哦，所以这种情况是存在的。那这个刚刚我们讲到大黄这味药哦，它的这个什么“下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积聚、留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新”，我也是这样子，一路通下去哦，同学就很容易理解的。那“调中化食，安和五脏”，我觉得，少量的大黄是一个蛮好的保养方法哦，那些我们这样子知道一下。
那至于说刚才教到的那个萝卜，萝卜芒硝汤哦，就说朴硝汤也对啦，这个方子其实在临床上面是可以拿来治癫狂的，就是当这个人是痰症又加上热证的这种所谓痰火混杂的，那芒硝的祛痰力是非常强的，那祛热又祛痰，所以这个，张锡纯这个方后来就拿来治疗这个痰火癫狂这件事情。
那另外大柴胡汤的临床用法哦，比如说，什么什么型的肝炎，如果是湿热的时候是有些用大柴胡汤的。当然，那个时候通常还要加药啊，什么茵陈蒿啊，加到一两这么多之类的。不过这个什么什么肝炎的话，同学我觉得，临床上的话还是用抓主证的方法来决定要用大柴胡汤，不要去来搞专病专方，因为柴胡汤到底是伤阴，如果遇到这种阳旺的阴虚的肝炎哦，怕是你把它打坏了，就是当然大柴胡汤的祛热消炎的效果是很好，但是你也知道小柴胡汤在肝炎上面经常有出问题的。所以，这个部分我们到时候，我觉得，处理肝炎的这个议题哦，这个以后，张仲景的这个黄疸的部分书看完了之后，可能会让我们有，看到有更多适合的方子哦，所以大柴胡汤可能不见得是首选。大柴胡汤在这个少阳腑证的地方，这些证状，比较是首选。
然后呢，接下来我们看到这个柴胡加芒硝汤哦，或者是后面的调胃承气汤哦，我们都可以把它们视为是一种陷阱题。就是说，七十六条跟七十七条呢，都是有一些，汉朝的张仲景哦，在临床上觉得，诶！怎么这个证的人会有这个脉呢？或者是，这个状况的人怎么会拉肚子呢？就是会让人有一种矛盾的地方。而张仲景看到这些矛盾的时候，他就会发掘它的原因说，“哦！原来是被别人怎么样怎么样了，所以才会出现这个矛盾的地方”。
那再我们来看一看哦，他前面他说哦，前面讲到说，“伤寒十三日”，这十三日，大概六日一经吧，所以我们说，十三日就传到第三经了，就是少阳了。那“胸胁满而呕”，那就少阳就是这样子了，对不对？那“日晡所发潮热”，这个‘日晡所’啊，就是我们一般说下午三点到五点吧，就是太阳快要下山的时候，“日晡”是太阳西下哦。那这个“所”是什么呢？我想我们今天的中文里面已经没有这个“所”的语感了，可是，在日文里头的这个，“所”这个字还残留着这个语感，就好像是，大约什么什么的时间那种感觉，或者说，在日本啊，如果有人来电话说，“诶！我正要出门啦”，那那个日本人就会说，“おい，これから出かけるところだ”，那就是正要出门的“所”的这个字，那这个“ばしょ;ところ”的所这个字呢，就代表我正要怎么样那种感觉的语感。所以这样的语感，我们假设日本人所取得的汉字，是依照我们中国古代的语感的话，那就是，“所”就是快要什么什么的时候。所以就是，太阳将要下山的那个时间段，他会发潮热。这个地方呢，就是阳明燥屎已经结硬的一个特征。
可是呢，这个病人呢，原来有这个证，可是你再问会发现说，你问他说，“哦！已经潮热啦！”医生可能就说，“你呀，大便拉不出来对不对？几天没大便啦？”然后病人就说，“我正在拉稀诶！”那张仲景就觉得说，啊？怎么之后又忽然冒出来一句怪话，就是一个阳明燥结的人，为什么会拉稀？然后呢，张仲景就开始想了哦，原来这个人啊，他家里面已经带他去给医生看，或者说已经到药房去买了这个成药了。那这个汉朝流行的这个成药是什么东西呢？就是巴豆做的泻药，而巴豆做的泻药跟大黄做的泻药是刚好相反的，大黄是让你拉了之后你整个肠道热度会消失，那巴豆是让你拉了之后你整个肠胃道是火热热的，就是巴豆是一个热泻的药，这个大黄是一个寒泻的药哦，巴豆这种药性我们在之前咳嗽的时候，这个肺痈讲到三个小版本的时候有带过了。所以呢，他说，“此本柴胡证，下之以不得利”，这个人本来是一个柴胡证，“下之以不得利”，就是因为他不大便嘛，所以就是要用下法了，对不对？这是这样子的一个转笔。
但是，这个转笔一直以来是有争议的，因为宋本是写，“下之而不得利”，就是，用了下法，可是没有拉出来之类的。但是，如果用“下之而不得利”的话，就更加的难以说解了，就是为什么你是用了下了还下不出来？没什么道理可言，所以我们姑且接受“下之以不得利”这个讲法。就是，本来啊，是因为不拉大便嘛，所以我们需要下法嘛，可是现在看到这个病人他已经在拉了，这是怎么回事？他说，“知医以丸药下之，非其治也”，他就说，所以我们知道，是之前的医生用了这个陈药的巴豆丸给他下了，那下了之后人就拉嘛。
但是，巴豆丸把大便通下来之后会残留的问题，就是虽然他在拉了，可是里面的里热却越来越重，就是热上加热，也就是，拉虽然是拉，可是没有排出他的热，所以呢就在，越烧越热，越烧越热，所以他的体质上面，还是维持在一个有燥屎的阳明潮热的状况。所以呢，在治疗的时候就要想一个办法，把他的这个里热抽掉，让他身体里面不要干掉，但是呢，已经不需要让他通大便了，因为大便已经流出来了。所以，大黄这种能够清里热又通大便的药，就让人觉得好像，诶，用起来不太对劲吧，对不对？再拉的话会把他拉死掉。于是，张仲景就选择了一个方法，就是在小柴胡汤里面加芒硝，而芒硝它可以把热气抽掉。芒硝它可以让这个人，我知道我们在大学经常用芒硝的意思是什么？就是它能够把这个肠胃道里面的水抽出来，让大便再变湿一些。所以呢，当你的这个，像我们的调胃承气汤啊，或者是什么什么加芒硝汤，它都能够让你肠胃道里面的东西，不再被肠子抽干，就是里面一旦有了芒硝，肠子就没有力气把它抽干了，因为芒硝抓水的效果比肠子要强。
而，这个故事的疑点就是，发潮热的人怎么还会拉肚子？那就是中间有人把他用热性的药物下过。那当然这一条你也可以说在今天的临床不太容易，为什么？因为今日临床，我们没有什么热性的泻药，今天西医也好，中医也好，所用的泻药多半都是寒性的，所以，整个状况来说的话，可能我们不是那么的遇得到。但是这样的一个思路是我们所需要的，因为，有的时候，你面对一个病人的时候，不要说病人，就说我们家人对不对？有时候也很慌啊，就是，一个什么病，先去东看看这个医生，西去看看那个医生，然后看得觉得都没好，烦啦，你学中医的人你会啊，不然看看，就是这个时候其实就已经之前受过很多很多的影响的变因了，那这个时候你再看到他的证状的时候，就必须把前面的那些事情都考虑进来，不然的话，会很容易搞错。
那这个柴胡，他说，先吃小柴胡汤把柴胡证解掉，再去吃柴胡加芒硝汤哦。而柴胡加芒硝汤呢，它是一个剂量比小柴胡汤要小的汤，小柴胡汤放八两哦，那这个八两柴胡，那柴胡加芒硝汤就除以三，就是三分之一贴小柴胡汤，然后分两碗喝。然后呢，这样子的一个做法，所以，我们学了临床上面来讲，那如果要用柴胡加芒硝汤的话，就是，你先煮一贴全方全贴的小柴胡汤，然后喝第一碗，然后剩下两碗再掺一点芒硝进去就好，就是剩下两碗再掺芒硝，少量喝，这样就可以了，你只要煮一次，不用煮两种汤。
当然我们今天的临床哦，用柴胡加芒硝汤主要是用在胰腺炎啊，或者是，因为，同学你们看一下那个讲义上面说，硝可以干嘛？硝可以，朴硝那一条哦，能够化七十二种石，就是当你身体里面有这个石那个结石的时候，硝是可以化掉结石的。所以，在这个前提，就是你如果，胆结石要调理啦，可能你可以用小柴胡加芒硝汤的科学中药这样少量少量的吃啦，或者怎么样，当然也可以。但是，胰腺炎跟胆石病之外哦，好像，额，柴胡加芒硝汤的用法上面，临床上就好像说，如果你遇到一个症状是那种，我们刚才讲过的，真正的大柴胡汤证，然后你觉得，这个人已经在拉了，那大黄就不能放那么多，那那个时侯，真正的大柴胡汤证出来的时候，你可能会变成说，做一个汤剂是，有一点像大柴胡汤跟柴胡加芒硝汤这样的结构，就是大黄再减量，然后和一点芒硝去吸收这个热度，就是用这样的方法当做一个加减的技巧来用，就是目前临床上面哦，也算是以这样的方法来用的，当然，只要大便是通的，就用芒硝来退潮热哦，这是也是一个，一个可以用的思路。
还有就是，我们前面讲到过的这个，妇人感冒的这个热入血室，热入血室的那个邪气如果没有清干净，有可能会变成发潮热的柴胡汤证，那那种热入血室的那种热，我们也可以用柴胡加芒硝汤来清的。那如果这个热没有清干净它继续乱跑的话，它当然会跑成那个什么桃核承气汤证、抵挡汤证，就是张仲景的这本书的写作其实会让人看到一些端倪，就是其实热入血室之后不久，如果你，那个当下你没有用柴胡汤把它医好，对不对？之后那个血结就开始出来了，血就结在下面了，那抵挡汤证、桃核承气汤证就都开始出来了。
芒硝药性——此芒硝非彼硝石
硝石 味苦寒。主治五脏积热，胃胀闭。涤去畜结饮食，推陈致新，除邪气。炼之如膏，久服轻身。一名芒硝。生山谷。
而我们现在呢，就开始要接触到芒硝这味药了哦。那芒硝的话，我们有一些些这个，《神农本草经》跟张仲景用药上面的这个冲突的点。这怎么说呢，就是，你看我们这个《神农本草经》上面写哦，“硝石亦名芒硝”，有没有看到？对不起，张仲景用的芒硝不是硝石，矿物里面这样子开采出来的话，那个东西，那个直接挖下来的硝石，在张仲景的书里面就叫硝石，那张仲景用的芒硝就是提炼过的东西了。所以，这个《神农本草经》的硝石叫芒硝，说不定是因为硝石它有一些棱角啊，或者让人觉得好像尖尖的，但是我们到了今天我们今天说的芒硝哦，都是指那个提炼之后再结晶出来的尖尖的东西，所以这是不一样的。
而硝石的成分比较是这种，硝的成分比较是什么？含水硫酸钠之类的东西，它就是，其实朴硝或者是芒硝哦，你摸起来就是湿湿的，那个东西摸起来就是不太干的东西，好像回潮得非常严重的盐巴那种感觉。而，如果你要说我们今天的制药的分类是这样子，就是，这个如果是矿物直接开采过来的这种硝石，张仲景的硝石矾石散里面用的是硝石，然后呢，你把这个硝石拿来提炼把它煮化，然后比较粗的结晶叫做朴硝，而这个听说在朴硝结晶的时候有一种更粗的片状的表泥状的东西，那就称之为皮硝，皮肤的皮。
皮硝的话，我们一般来讲，它的质地是太粗的、不入药的。那皮硝用来干嘛？就是当你眼睛有热啊发炎，点一点眼睛，可以把那个热度吸掉，所以拿来外用，消炎的。皮硝，有的时候有些疮科，也可以把那个什么皮硝哦，握在手掌心，那这样子这个皮硝就透过这个劳宫穴，把你血分里的热都吸掉，就用来治疗这个全身的这个恶性疮的这个发炎，也有这样的用法。那皮硝基本上就是，它其实因为比较粗，比较有硝石这个气的力道，但是它以内服来讲的话，就杂质太多了，我们就内服不用皮硝。
那像皮硝点眼睛就有过一个医家哦，好像清朝时候有一个写《本草求真》的黄宫绣啊，他有一个亲戚，好像堂哥还表哥，有一次就发现这个方，那就眼睛发炎的时候哦，就用皮硝水这样点，他说，哇！马上就好！太好了！表弟拿来也用嘛。那黄宫绣自己也是学医的嘛，就觉得说这种东西很寒哦，大概是要在有用的时候才用，不是什么保养药，不是西医点的那个，不是什么时候都可以点的。结果呢，后来他的表哥就到处教他人点，就是好药到箱宝，就每点每坏，到后来亲戚朋友眼睛都点坏了。然后他写在书上说，“幸好我没点哦，没有盲目的跟随”，就是没有什么健康食品之类的。那就是这样子，清朝的一个小故事，所以我们大概可以知道，硝这个东西哦，用处是大概这样子。
然后呢，朴硝再把它溶在水里面精炼过一次之后啊，就变成芒硝了。所以，一度精炼叫做朴硝，二度精炼叫做芒硝。那以我们一般用药的品味哦，其实不会很明显的感觉到，朴硝跟芒硝的差别有多明显。就像最近看那个日本美食连续剧《阿仙》上面的什么，发霉三次的柴鱼跟发霉五次的柴鱼，这是不同等级的，就是发霉到第五次的柴鱼，那是非常神圣的等级，那一般消费者发霉一两次就一样都可以用了，对不对？就柴鱼干这样，就是没有再要求那么高，所以芒硝跟朴硝的关系就这样子。所以，我们今天在药房买，当然你也可以买到朴硝，也可以买到芒硝，但是效果上来讲的话，当然感觉是朴硝感觉比较粗一点点，好像还有一点天然海盐的感觉，那芒硝就让你觉得好像是化学原料的感觉，就这样子。
然后呢，如果你芒硝再把它精炼哦，比如说，有人会用那种什么，哦，白萝卜什么的再煮过再精炼，那他弄出那种更细致的东西我们称之为玄冥粉。如果有人怕这个硝太阴寒太猛，就用玄冥粉。那如果你还觉得玄冥粉太猛的话，那怎么办？那只好从那什么，童便啦什么之类的东西里面去炼出另外一种盐吧，就是秋石吧，秋天的秋，石头的石。我们学仲景方的话，知道芒硝就好了。
而芒硝如果你要用在有实热的、需要破泻的这个方子里面的话，大概也需要用到现在的八钱。你说芒硝到底有多重哦，芒硝二两其实不太多啊，芒硝二两就现在六钱，那六钱的话也不过是20公克左右，就是还好。就是，如果，当然，因为小柴胡汤芒硝它本身是一个低剂量的把热气吸掉的药哦，所以就没有那么重。但是，如果是，你真的要用到承气汤那种东西的话，可能芒硝要用到八钱，差不多30公克左右，才能够把这个肠道里面的水拔河拔赢，不然的话，肠子还是赢，肠子还是干的哦，就水拔不出来就没有用了。但是，如果在临床上面你是有放大黄去搭配它的话，那芒硝就可以降到四钱左右，还可以有这个泻下的效果。所以说基本的使用呢，当然在这个范围里面做调节哦，就是一点点的。而这个泻下的功能、清热的功能，在张仲景的书里面是比较明显的一个承气汤啊什么这种，我们大家都知道。
芒硝与硝石的差别
而，如果要说到这个芒硝跟硝石的差别的话，我想，张仲景的书，用芒硝是一个，清热是一个比较单行道的做法，就是说，反正就是，把热清出来就对了，就是，用法上差别没有很多。但是，张仲景用那个硝石矾石散哦，硝矾散他是用硝石吧，那硝石就好像，芒硝就是直接这样，“啪”的把热拉出来，那硝石就好像是钻到一个什么东西里面，把这个东西里面隐藏的被闷住的热把它这样子压出来的感觉。所以硝石矾石散会认为说人体里面有一团污浊之气，那个污浊之气里面包容着的那股热量要用硝石把它夹出来这样子。那这是什么呀？正常来讲，治什么病呀？治女劳疸，就是跟太多不三不四不同的人上过床的人，身体里面会闷住那种热毒，啊，就是要用硝石去把它拔出来。
芒硝与痰饮
那这个张仲景的书里面啦，另外一路治疗，用来处理这个，用芒硝来处理的病，就是某一种痰饮啦，我们之前讲到石膏的时候就有顺便讲到，对不对？所以我们如果痰饮啊是一种比较偏热的那种、会牵丝的那种痰的话，用石膏是专门化温痰的，如果石膏都还化不掉，这个牵丝它已经是老痰了，就是已经开始有那种纤维感出来了，那那个是芒硝可以把这个痰化掉。所以，其实在临床上面，芒硝是很强的祛痰药，只是因为，芒硝的这个祛痰，它很阴寒可是又很夺水，所以，哪里有痰马上它就一路上经过哪里干到哪里，那种感觉可能比较痛苦一点。所以，某一些特殊情况的痰的话，就比较适合用芒硝，因为张仲景的书里面比较代表性的祛痰是这个木防已汤吧，就是那个好像，包在心脏胸腔里面那个地方的那种热痰，那一开始是用石膏来化掉那个痰，如果石膏都化不掉那就要用芒硝把这个痰抽掉，不抽掉的话这个人就是一直有这种心脏病的证状在里面。
而芒硝的这个抽水力到底有多强，或者说它的祛痰力有多强？我想，临床上面有个偏方哦。那个偏方呢不是我会用的偏方，我只是拿那个偏方来举例说芒硝抽水力有多强。比如说早期的肝硬化哦，不是末期的，早期的肝硬化，甚至是有腹水的现象出来了，有一个偏方你是可以拿30公克的芒硝，去炖150公克的牛肉，炖牛肉汤，然后就吃肉喝汤这样子，把芒硝当盐巴一样，一个礼拜吃一贴这样的汤，这四个礼拜退下来了，就是肝硬化也软掉了，然后腹水也退掉，就芒硝抽水的效果有那么厉害。我想我不会这样开药哦，只是大家知道一下而已。所以，从这些这些角度呢，我们当然可以认识到这个硝石的药性。
那至于《神农本草经》里面讲的什么，额，“治百病，除寒热邪气，逐六府积聚”哦，这个都还能够理解哦。那他说炼过之后可以“轻身神仙”，或者说什么硝石哦，硝石这个“推陈致新，久服轻身”，因为古时候的这个仙道派里面有一些是喜欢用矿物药的仙道派，而矿物药的副作用其实一直都是存在的哦。即使是唐代的孙思邈，研究孙思邈的学术的人，他们也有一个发现，就是说，孙思邈的书，在比较早年写的书里面，很认为人要吃矿物药才能够补阳气，可是呢，他们发现说孙思邈矿物药吃得多的岁月，他也会常常发些什么丹毒啊，什么的那种严重的发炎性疾病，就可能孙思邈还是有一些反省的，所以到晚年的书就比较不叫人吃矿物药了。也就是汉朝到唐朝这一段时间，可以说是中国人喜欢用矿物药的一个巅峰时期，所以，《神农本草经》可能会有这样的一个影响吧，那我们不敢说矿物药一定好或是一定不好，所谓的不知道，就是我们中医没有办法为它的安全性备述，那就这种感觉。所以这些什么炼过之后吃的这种矿物药，就只好暂且把它放空白哦，反正我们，张仲景的医学，我们主要学的时候，也是拿来治病啊，那至于保养的话，可能有很多其它的方法可以保养。
桂林本7-77条
【7.77 】伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。
然后，我们最后在下课前我们看一下这个七十七条。七十七条其实不难理解的，七十七条是讲到，用了这个热性的丸药通了大便之后，这个人的脉象就会变，所以你要把这个使得脉象改变的变因加进去看才能够看到真相，这个它的真相其实就是一个调胃承气汤证。调胃承气汤证也是一个阳明病，有的这个人是一个已经有里热的状态，那调胃承气汤证它是甘草、大黄、芒硝，这个结构的话，它是用甘草来让大黄不要这么猛的这个下的效果，像小承气汤或者是大承气汤就不放甘草了，就让大黄狠狠的把大便砸下来，所以，张仲景用调胃承气汤是一个比较缓泻的方剂，就是让这个，比较主要是要让大便不要利掉，然后不要热，不要干，不要热，从这个角度来开的，那当然可能会泻，但比较没有那么猛。
那七十七条跟七十六条讲的，七十六条它就讲到，阳明燥屎证的指标，其之一是潮热。那七十七条讲到阳明燥屎证的指标，其之二是什么？是谵语，就在床上开始乱讲话那样子。就是当阳明的热毒很多的时候，人的头脑是会受到影响的，就会讲疯话。他说，“伤寒十三日，过经”，就是又传达到哪里啦，开始谵语啦。那他说谵语的理由当然就是有里热对不对？那里热就应该要怎么样呢？用泻药把这个干燥的大便打下去，那这个人才能够停止这个证状。
而我们在辨别这个阳明病的时候，都会要问一下这个人的小便利不利。因为呢，这个人他没有大便，是一件事，可是他，说不定等一下会大便啦，对不对？没有大便不一定等于便秘啊。所以我们在判读这个证状的时候，通常要问，要去了解一下他有没有尿尿，为什么要问？因为有尿尿那就他的肠胃是一直把水抽出来的，代表他有可能大便干掉，可是他如果一直没有尿尿的话，代表他肠胃没有在抽水，那这样的情况之下，大便就很难干掉，他就不一定要用那些峻烈的泻药。所以呢，张仲景就说，诶，问的这个病人的状况，人家也告诉我们说，诶，这个病人他的小便是一直有的，所以他照理说就有燥屎，可是这个病人怎么有在拉肚子呢？他就说，哦，那就是这个医生用了丸药哦，把他下过了。然后呢，张仲景就说，如果你被吃了这个丸药，弄得这个人自己在这边拉肚子，一直在拉拉拉，拉不停，对不对？那这个人他一定怎么样？一定是很虚很虚，对不对？就是用下药下过的人，他的气血一定是很虚的呀，那气血很虚的状况的人，他的脉一定是怎样？微厥，就是很微弱很微弱，甚至有那种要死不死的那种感觉哦，就是没力没力的脉，那厥可能是手脚冷，就是又没力又看上去有寒象的一个脉。可是呢，本来这个人应该是手脚冷冷，然后脉呢，已经要死要死没有脉的，可是呢，“今反和者”，就是，这个人，他反而把他的脉，就说，诶，这个脉怎么没有很弱，反而跟正常健康人一样，那张仲景说的好像哪里错了。就是这个人，他的谵语，有里热，都是对的，他里面实际上就是有里热，他用了这个热泻，把里面的热更重所以他发疯了乱讲话了。而，本来在狂泻中的人他的脉应该是很弱很弱的，可是他的脉摸起来是正常的，代表是他，很弱的一个人，他的这个脉呢，因为里热的关系，又被顶成比较强了，所以把起来觉得这个人很正常。就好像我们那个，拿到人家什么九折招待券很高兴的去的，还要交加多一层服务费，后来就没有便宜的感觉，所以，就这样子一个消长的现象，让那个脉把起来反而没有特征。所以张仲景就说，这个没有特征就是特征，因为他本来这样子下过应该很虚的，结果他反而脉不虚，所以他这个谵语是真的有实热。那既然你已经在拉了，那我们也不用太多大黄，就用调胃承气汤把这个热气拔掉就好了，让他大便不要硬起来，让他还能够大便出来，然后热气拔掉，这样就可以把这个阳明实热摘掉，就是，从这个角度来开调胃承气汤。
而，这样的一条哦，其实在临床上面，不能说是没有意义。我们今天虽然没有用到这个巴豆类的泻药了，可是呢，可是这个，比如说，你发烧，你去西医院打一个退烧针，或者吊一个点滴，往往哦，我曾经在学校有一个学弟，就他发烧得很厉害，他的室友啊，就是叫他去打点滴。那那时候刚好，刚开始来学校学中医还是怎么样，就把过他的脉，原来的脉哦，跳得很快又很有力的脉的人，然后呢，打了点滴之后回来啊，开始便血，然后脉跳得好慢好慢，变得非常没有力，这样子。就是当你受过这治疗法的时候，可能是比较清热的治疗法，人的脉象，它是可以有很大的差距的，而，这样一个很大的差距出来的时候，前面的治疗法所造成的影响，其实，后一个医生在面对它的时候，会比较吃力一点。所以，我们在临床的时候，大概会有一些基本的常识吧，就是，如果这个病人有，在吃神经病的药，有在吃安眠药，有在吃降血压的药，那个脉呀，你就把了只当参考，就不要太在意了。因为，他的脉把不太准，就是很多种药物都会让这个人的脉变得有点怪怪的，因为这个药物的影响而呈现某一种脉象。所以，这些这些的影响的存在，哦，我们至少要先知道，那临床的时候来抓住这个原则，就是他之前受过什么治疗法，而那个治疗法，可能会对脉象有什么影响，或者对症状会有什么影响，然后把这些因素加总在一起考虑，然后再去判读他真正的主证框，在这个学习上面我觉得大家是从这一点哦，来当做是这两条的重点吧。
那我们下个礼拜呢，就来上这个关系到神经病那样重要的两条经方了，就是桃核承气跟柴胡加龙骨牡蛎，我想，一些药剂哦，可以治到精神上的疾病，都还算是蛮了不起的哦，尤其是柴胡加龙骨牡蛎汤，我会觉得，所以，那已经是胆病，已有一点作用在灵魂上面了，这样的一个很特殊的方剂。
那就很委屈哦，这一次台风天的课，可能有些同学就要委屈从这个网路上面收看。
联系客服
