宫颈液基细胞学鉴别诊断（5）——解析：散在，多胞浆

先看看大家测试的统计结果：

第一例：58岁，HPV45阳性。

        低倍镜下，满视野都是梭形的细胞，很难分清楚是鳞还是腺，但背景里缺乏正常的鳞状上皮细胞，单一细胞的背景，需要警惕肿瘤的可能。

        高倍镜下，已经可以清楚的观察这些梭形细胞的形态了，大多呈现一头宽一头细的胞浆，这提示颈管腺细胞来源。红色箭头所示的都是宽广平整的顶端胞浆，是面向腺腔的方向。细胞核拉长，深染，具备核的异型性，黄色箭头所示的细胞核位置明显上移，蓝色箭头所示的细胞，胞浆拉扯明显超过正常或者增生性改变的范畴，与梭形鳞癌细胞的鉴别在于蓝色箭头所示的这端胞浆不是尖的，而是平的。

        这个病例有不少医生判读为鳞的病变，其实仔细观察红色箭头所示的细胞，能找到区别：1.核的异型没有鳞癌细胞那么明显，不见碳棒状的核。2.拉长的细胞不是蝌蚪状的，可以看到胞浆具备头宽尾细的特点。3.细胞整体之间的一致性较好，不具备鳞的病变那种大小形态的显著差异。

        与正常颈管腺细胞的区别：正常状态下的宫颈腺细胞，以成团的为主；散在的颈管腺细胞，不具备核的异型性；背景中理应有大量的鳞状上皮细胞。

        由于制片原因，细胞学不是很好观察，怀疑有问题主要还是背景不好，其次就是形态学不看细节，也有很多无法解释的改变。

        细胞学判读意见：AGC/AGC-FN/腺癌，都是你可以的，个人倾向AGC-FN.

         

        组织学结果：宫颈中---高分化腺癌。

        此外，跟宫颈腺癌密切相关的HPV感染型别为：16,18.45型，病史也符合。

第二例：51岁

       低倍镜下，这个病例与上面一个的非常类似，都是大量散在的细胞，不见正常鳞状上皮细胞背景，要高度警惕癌的可能。

        这是一个鳞癌的病例，可以看到特征性的鳞状细胞改变：红色箭头所示的为蝌蚪状癌细胞，头部就是异型的核，一般不见多余的胞浆，尾巴则拖得又长又细。黄色箭头所示梭形的鳞癌细胞，胞浆两端都拖得又长又细。

       其它一些视野，镜下表现几乎都是一模一样，经验就是：如果一张片子，全部由单一的异型细胞组成，缺少鳞状上皮，那一定是个癌，有可能是鳞癌也有可能是腺癌，因为只有在肿块表面的直接取材才有可能造成镜下这样的表现。

        细胞学判读意见：HSIL，不除外鳞癌或者直接判读为鳞癌；HSIL或者ASC的报告术语不算错，但是偏向保守。

       

        组织学结果：宫颈鳞状细胞癌。

         这个病例测试的准确率达到80%，少数医生考虑腺异常或者正常。根据胞浆可以从来源鉴别腺，根据细胞核的异型可以鉴别正常。

第三例：57岁

        依然是大量散在，胞浆丰富的细胞为主体，单个细胞以圆形或者不规则型的居多，可见胞浆内空泡（绿色箭头所示），可见小乳头状排列结构（红色箭头所示）；可见小灶性的松散聚集（黄色箭头所示）。这些特点提示腺的来源，内膜可能性更大。

        红色箭头所示为单个的病变细胞，高核浆比，与HSIL的鉴别在于：大核仁配以细腻的染色质；HSIL则是大核仁配以粗糙的核染色质。黄色箭头所示的细胞呈柱状形态，因此很难根据形态学断定到底是内膜还是颈管来源，两者在形态学上经常有交叉。

        箭头所示似乎为中性粒细胞浸润，但这个特点也不足以区分是颈管还是内膜，其余细胞的异型性明显，可见坏死。

          细胞学判读意见：AGC/AGC-FN，来源不明。

        组织学结果：子宫内膜腺癌。

        此例鳞与腺的鉴别不难，但是要从细胞学辨别出颈管还是内膜来源，是极其困难的，实际工作中没有必要强求，细胞学考虑到非典型腺细胞，或倾向肿瘤即可，通过分段诊刮来明确最终的结果。

第四例：47岁

        这个病例是用的手机拍图，虽然不是很清晰，但是背景一看就要考虑癌了，因为：出血；缺少正常的鳞状上皮；满视野的细胞都有问题。红色箭头所示的为蝌蚪状的癌细胞，支持鳞状细胞来源，黄色箭头所示为杂乱的细胞团，单个细胞异型明显，也提示鳞的来源。干扰因素为绿色箭头所示的细胞胞浆内空泡，要排除腺的可能性，但是鳞状细胞来源也可以出现胞浆内空泡，有两个途径：1.肿瘤细胞的退变，胞浆空泡变性。2.肿瘤细胞的组织学来源有着腺样分化的能力，可以出现腺样的一些特点。

        

        这个视野细胞不多，初一看似乎为柱状，分不清楚到底是鳞还是腺。我们来做如下鉴别：

        鳞与腺来源的鉴别：1.红色箭头所示：核型扭扭曲曲，明显的不规则，常见于鳞的来源。2.黄色箭头所示：拉长的核一头圆一头尖，是鳞的特点，像个白萝卜；腺拉长的核通常是两头顿圆，像个长土豆。3.绿色箭头所示：细胞核染色质粗糙，提示鳞的来源。

        这个视野除了上面的鉴别依据，还有一点不可忽视：细胞之间大小形态差异明显。如果是腺细胞来源，细胞之间的形态比较一致。

       细胞学判读意见：HSIL，不除外鳞癌。

       组织学活检结构：宫颈中-低分化鳞癌。（医院反馈结果）

       散在的细胞，胞浆丰富，给我们判断来源提供了更多的线索，但是由于肿瘤特征很多的相似性，没有扎实的功底，依然会判断错误。

        总结几点经验：

        1.背景很重要，低倍镜下见一致的细胞成分，又不是正常的鳞状上皮，高度怀疑癌的可能，鳞癌与宫颈腺癌都可以，如果询问病史，一般都是外生性肿块。

        2.胞浆丰富的时候，根据胞浆是最容易鉴别来源的，细胞形态夸张，胞浆呈现很多锐利边缘或者尖角的，提示鳞的来源；胞浆比较圆滑，柱状或者圆形居多的，提示腺的来源。

        3.如果有胞浆内空泡，不一定就是腺的来源，鳞的病变可以出现退变或者腺样分化。如果空泡有很强的立体感，粘液感，或者在特殊的细胞团中出现，提示腺的来源。

        4.散在的细胞也要注意彼此之间的一致性，差异明显的通常为鳞，差异小的通常为腺。