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| 患者使用利尿剂治疗高血压时，应首选新型噻嗪样利尿剂，并将患者血钾水平维持在正常范围 自上世纪60年代以来，利尿剂一直是降低高血压患者致残率和死亡率的重要治疗药物之一，尤其是近20年来，ALLHAT、SHEP、PROGRESS、ADVANCE以及HYVET等大型研究结果的公布，进一步强化了利尿剂在高血压治疗中的基石地位。然而，由于利尿剂可产生不良代谢作用，以及对用药后低血钾所致心律失常的担忧被过分夸大，使利尿剂在我国的利用率不断下降。国内一项三甲医院门诊的问卷调查结果显示，仅12％的受访医生在使用利尿剂对高血压患者进行治疗。 为此，我国制定了《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》。临床医生无需对利尿剂望而却步，通过正确认识和合理使用，完全可以用好这把“双刃剑”。 A 疗效：值得肯定 利尿剂之所以在高血压治疗中占有很重要的地位，原因在于利尿剂能够减轻心脏容量负荷，抑制钠、氯转运体，使心输出量减少、肾脏血流灌注减少，进而降低肾素水平，使血压迅速下降。而利尿剂更大的作用可能来源于其长期疗效——减少血管平滑肌中的钠离子，以及减少细胞内的钙离子，从而使血管平滑肌对于血管收缩物质的应激性减少，扩张血管。 据介绍，噻嗪类利尿剂可分为噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（吲哒帕胺、氯噻酮）。两者最大的差别在于半衰期。与噻嗪型利尿剂相比，噻嗪样利尿剂能维持良好的24小时降压疗效。因此，在国外被广泛地用于临床。 从荟萃分析中可以看到，利尿剂可获得与肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）同等的降压疗效。那么，它们对于高血压患者预后的改善是否一样呢？”，最为显著的例子就是ALLHAT研究，它证实了CCB、利尿剂、α受体阻滞剂在类似同等降压幅度的前提下，一级终点（心梗、卒中、心血管死亡等）获益类似，且老年人群使用利尿剂获益更好。另外一项研究对起始使用利尿剂，对照组可能使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、CCB、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或β受体阻滞剂，通过比对，利尿剂对患者一级终点的改善同等于其他降压药物。而且在糖尿病高血压人群中使用利尿剂或其他降压药后，也出现同等事件风险及疗效。 另外，最近一项纳入46个研究的荟萃分析同样肯定了利尿剂的降压地位。分析认为，利尿剂组的缺血性心脏病、卒中风险也有明显下降趋势，并不劣于其他降压药物组。 B 小剂量单用：难以满足降压需求 既然利尿剂的降压疗效得到了肯定，那么，疗效与剂量是否相关？目前推荐小剂量利尿剂起始使用或联合使用，能否在获得良好的降压疗效的前提下，获得好的终点转归呢？ 最近一项研究荟萃了各个剂量组噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪）的降压疗效，如人们所料，目前常用于临床的12.5mg氢氯噻嗪无论在收缩压、舒张压的下降幅度都劣势于50mg。小剂量氢氯噻嗪（每天12.5mg或25mg）的疗效也劣于ACEI、ARB、CCB，且差异显著。因此，目前常规推荐使用的单剂、小剂量利尿剂，难以满足高血压患者的降压需求，且动态血压监测发现，单用氢氯噻嗪患者的动态血压明显高于诊所血压。“因此，单独小剂量（12.5mg或25mg）氢氯噻嗪用于高血压患者，可能不是一个很好的推荐。而且，使用噻嗪类利尿剂患者不良事件的发生率与用药剂量密切相关，即剂量越大获得的不良反应就越多。” 另外，噻嗪样利尿剂在疗效与预后改善上是否与噻嗪型利尿剂有区别呢？新的文献显示，合并多个危险因素或危险因素，使用同等剂量（50～100mg）的氯噻酮或氢氯噻嗪，氯噻酮的降压疗效明显优于氢氯噻嗪；在不良反应发生率（如血脂紊乱和血糖升高）上，氯噻酮组均小于氢氯噻嗪组；且患者的血钾水平也明显优于氢氯噻嗪组。 C 出路：小剂量联用或单用噻嗪样利尿剂 小剂量利尿剂的治疗出路在于与ACEI或ARB联合使用，或者单独使用新型噻嗪样利尿剂，将氯噻酮或吲哒帕胺作为首选。 研究发现，临床上常用的12.5mg氢氯噻嗪在使收缩压下降10mmHg的同时可使血钾下降1.2mmol/L，所以在未使用利尿剂时，患者血钾水平低于3.8mmol/L，则须谨慎使用利尿剂。 在应用噻嗪类利尿剂时，除了关注患者血钾水平外，还应关注其血糖水平。有文献报道，血钾水平与血糖水平呈负相关，即患者使用利尿剂后血钾水平越低，其血糖水平可能越高，或者新发糖尿病越多。而且，血钾水平对患者预后的改善可能也存在差异。有研究发现，如果老年收缩期高血压患者血钾明显下降，其未来5年心血管事件、冠脉事件、卒中、全因死亡等各个终点都没有太多改善，而血钾水平正常（＞3.5mmol/L）者则能明显获益。 高血压患者临床使用利尿剂时，为避免不良反应的发生，应低剂量联合用药或者使用新型利尿剂，而且应将患者血钾水平维持在正常范围，这可能对预防糖尿病和改善预后有更多的益处。
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