原发中枢神经系统淋巴瘤诊疗要点

1.流行病学

原发中枢神经系统淋巴瘤在免疫缺陷患者（HIV/AIDS、器官移植、接受免疫抑制药物）和免疫正常患者均有发生。原发中枢系统淋巴瘤在免疫正常患者发病较为少见，占所有颅内肿瘤的4%，占结外淋巴瘤的4%-6%。病理类型中90%是弥漫大B细胞淋巴瘤。在美国每年新诊断的原发中枢系统淋巴瘤约为1500例。

2.临床症状

 局灶性神经功能损害（56%-70%），精神状态和行为改为（32%-43%），颅内压升高症状（头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿 32%-33%），癫痫（11%-14%）。临床症状取决于肿瘤的位置。

3.影像学特点

均一强化团块病灶，大部分为单一病灶（66%），幕上占87%，额顶叶占39%。眼球受侵犯（15%-25%），脑脊液播撒（7%-42%），脊髓受侵少见。

4.需要完善的相关检查

如果MRI怀疑为淋巴瘤，立体定向活检是目前的金标准。同时行腰穿脑脊液检查，包括细胞学、生化、流式、基因重排。头部MRI建议为平扫+增强+弥散。

病理明确是原发颅内淋巴瘤之后，需要进一步完善相关检查，明确疾病范围：

裂隙灯双眼检查；全脊髓MRI（如果脑脊液细胞学阳性或患者有症状）；HIV检测；血常规、血生化、LDH；胸腹部增强CT或PET/CT；骨髓穿刺活检（2B）；对于60岁以上男性考虑睾丸彩超（2B）。

5.预后评估

目前存在两套预后评估系统，一是IELSG预后评分系统，共包括5个参数：年龄，ECOG评分，LDH水平，CSF蛋白含量，中枢神经系统深部受侵。0-1个，2-3个，4-5个不良预后因素的相对应2年生存率分别为80%，48%和15%。

另一个预后评分系统是MSKCC评分系统，包括两个参数，年龄和KPS评分。年龄<><>

6.激素的作用

激素虽然可以快速明显减轻患者的症状，改善PS评分，但是这些药物因为具有细胞溶解性，可以显著降低肿瘤在影像学上的增强特点，缩小肿瘤的体积，影响肿瘤的病理学表现。因此在明确病理诊断前，如果没有明显的占位效应，不建议使用激素或谨慎使用激素。

在明确病理诊断后可以立即使用激素，可以快速缓解患者症状，改善PS评分。

7.手术切除能改善预后吗？

目前数据来看无论是完全切术还是广泛大部分切除，与立体定向活检相比，都没有明显的生存优势。此外大部分切除术后可能与术后的神经功能缺陷相关。

对于原发中枢神经系统淋巴瘤来说，目前还没有充足的证据支持广泛的手术切除。

8.化疗

甲氨蝶呤是治疗原发中枢神经系统淋巴瘤最有效的药物，通常采用联合用药，联合用药效果优于单药。

常和甲氨蝶呤连用的药物包括：VCR，甲基苄肼，阿糖胞苷，利妥昔单抗和异环磷酰胺。

如果患者由于对化疗毒性耐受力差，可以考虑单药甲氨蝶呤。静脉使用大剂量甲氨蝶呤（3.5g/m2或更高剂量）是克服血脑屏障所必须的。

在一线治疗的时候，不推荐在静脉使用大剂量甲氨蝶呤的同时预防进行鞘内注射甲氨蝶呤，因为研究显示预防鞘内注射化疗并没有带来临床获益。但如果脑脊液细胞学阳性，可以采用鞘内注射甲氨蝶呤。

9.KPS只有40分，可以进行化疗吗？

对于KPS评分≥40都可以考虑以大剂量甲氨蝶呤为基础的联合化疗，原因在于原发中枢神经系统淋巴瘤对于化疗非常敏感，化疗可以显著改善患者KPS评分。

10.一线治疗方案选择哪个更好？

NCCN指南中一线方案的确定是根据KPS评分和患者年龄综合考虑的。在指南中初治的方案包括两部分：诱导治疗+巩固治疗。

如果患者适合做化疗，首选大剂量甲氨蝶呤为基础的联合化疗。

如果患者不合适做化疗，首选全脑放疗。

那么以大剂量甲氨蝶呤为基础的联合化疗有哪些方案？应该选哪个呢？

大剂量MTX 3.5g/m2 联合VCR、甲基苄肼、阿糖胞苷±利妥昔单抗

大剂量MTX 3.5g/m2 联合阿糖胞苷

大剂量MTX 3.5g/m2 联合IFO±放疗

当然还有其他联合方案，这些诱导治疗后期还要做巩固放疗

如果采用诱导治疗作为主要治疗模式，而采用延迟放疗或不做放疗

（临床研究中将放疗作为疾病进展后的挽救治疗或后期也不做放疗），那么诱导治疗的方案选择为

大剂量MTX 8g/m2 联合利妥昔单抗

大剂量MTX8g/m2 联合利妥昔单抗+替莫唑胺

需要指出的是无论采用哪种以MTX为基础的联合化疗方案，并没有优先推荐。

比如大剂量MTX联合利妥昔单抗+VCR+甲基苄肼（R-MVP），大剂量MTX联合利妥昔单抗+替莫唑胺（R-MT），大剂量MTX联合利妥昔单抗+塞替哌+阿糖胞苷（MATRix）或大剂量MTX+替尼泊苷+BCNU+强的松±利妥昔单抗（MVBP）这几个化疗方案都可以作为诱导化疗方案，没有一类推荐，取决于地域差异和医生的选择偏好。

12.一线化疗做几个周期再进入巩固治疗？

目前来看诱导化疗几个周期并无定论，不过大部分研究认为至少在4-6个周期以上才进入巩固治疗阶段。

含大剂量MTX方案的化疗周期间隔时间一般为2-3周。

13.巩固治疗模式哪种更好？

巩固治疗模式是更加诱导治疗的效果评价而决定的。

如果达到CR，可以考虑：高剂量化疗+自体干细胞移植 或 高剂量阿糖胞苷±足叶乙甙 或 低剂量全脑放疗

如果没有达到CR，可以考虑：全脑放疗 或 高剂量阿糖胞苷±足叶乙甙 或 最佳对症支持治疗

值得注意的是这几种巩固治疗模式并没有优先推荐。

14.全脑放疗原则

如果诱导化疗评估为CR患者，k可以给予全脑放疗 23.4Gy/13F。

 

对于不能达到CR患者，先第一阶段给予23.4Gy/13F，后续局部病灶推量21.6Gy/12F。病灶处总剂量45Gy。

对于不适合化疗的患者，全脑放疗24-36Gy，局部推量至45Gy。

篇幅问题，本篇暂不更新复发治疗以及60岁以上患者治疗模式