骨科围手术期抗菌药物如何使用？这些不合理用药得避开！

骨科手术较多，抗菌药物应用广泛，更要避免抗菌药物滥用，注重合理应用。

一、用药指征

Ⅰ 类手术切口：存在手术范围大、手术时间长、污染机会增加 ^[1]、异物植入手术、高危感染因素的患者；

Ⅱ 类手术切口：术前发生或术后继发细菌感染的患者。

骨科手术多属 Ⅰ 类切口，其中，股骨颈骨折多行关节置换治疗，手术时间长、创伤大及污染机会增加。

锁骨骨折、跟骨骨折、桡骨远端骨折、胫骨平台骨折、踝关节骨折、股骨粗隆间骨折和髌骨骨折均行切开复位内固定术，术中多使用内固定异物，如螺钉、钢针、钢丝、小型钢板等，因此需预防性使用抗菌药物。

注意，骨折术后内固定取出术一般不需预防性使用抗菌药物。

二、抗菌药物品种选择

预防性抗菌药物主选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；术后继发感染根据细菌培养＋药敏试验结果选择治疗性抗菌药物可更好的控制感染症状，降低耐药率 ^[3]。

常见不合理用药：

①围术期预防用药直接选择广谱抗菌药物；

②术后继发感染未根据细菌培养＋药敏试验结果选择治疗性抗菌药物；

临床发现，有些患者细菌培养＋药敏试验结果正常（未找到致病菌），但临床仍然使用了抗菌药物进行术后抗感染治疗，其合理性有待商榷。

常规的骨关节感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，但个别老年患者其免疫功能较差，往往在骨关节外伤后合并革兰阴性杆菌的感染，因此需根据药敏试验选用敏感抗菌药物如左氧氟沙星等进行治疗 ^[4]。

③选用头孢哌酮钠-他唑巴坦钠和头孢他啶作为一般治疗性抗菌药物使用。

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物临床常用于治疗对头孢哌酮单药耐药、对本品敏感的产 β-内酰胺酶细菌引起的中、重度感染，抗菌谱包括铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌等。

头孢他啶为第三代头孢菌素，主要用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染的治疗。这两种药物一般都不宜作为围手术期预防、治疗用药（除非药敏试验提示仅对此敏感）。

④围手术期预防用药大量选择头孢孟多、头孢替安等抗生素。

《抗菌药物临床应用指导原则 2015 版》^[2] 明确规定：

骨科 Ⅰ 类切口手术如使用预防性抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染高发医疗机构的高危患者可选用 (去甲) 万古霉素, 头孢菌素过敏者选择克林霉素，但第一、二代头孢菌素中根据循证医学证据推荐一代选择头孢唑啉，二代选择头孢呋辛。因此大量选择头孢替安缺乏合理性论证。 

三、用法用量

用法用量应符合药品说明书、指南或专家共识中的规定。如头孢替安和头孢孟多均为时间依赖性抗菌药物，故药品说明书中推荐头孢替安 0.5～2.0 g /ｄ，分２～４次给药；头孢孟多 1.0～2.0 g q6 h 的给药方式。

注射用盐酸头孢替安药品说明书 图源：用药助手App

而临床实际用药中多采用了 qd 的用药频次，均为不合理使用。

四、用药疗程

Ⅰ 类骨科手术切口：手术时间 <2 h，术前给药１次，如手术时间超过 3 h 或超过所用药物半衰期的２倍以上，或成人出血量超过 1500 ml，术中应追加 1 次，预防用药时间不超过 24 h；

Ⅱ 类手术切口：预防用药时间不应超过 24 h；治疗性应用至患者体温正常、症状消退后 72～96 h 停药。

常见不合理用药：

①Ⅰ、Ⅱ 类手术切口预防用药超过 24 h；治疗性应用至患者体温正常、症状消退后 72～96 h 后仍在继续使用。

一般来说，对于体温正常、症状消退后 72～96 h 的患者，其致病菌往往得到了较好控制，故应停用治疗性抗菌药物。

②对于术前无感染体征、血常规正常的患者给予初始经验性抗菌药物，亦为不合理使用。

临床研究表明,  肆意延长抗菌药物用药疗程，往往会造成医院常见感染菌和定植菌耐药率的增高 ^[5]。

参考文献：

[1]徐强,李海燕,林云琴,等.胸腰椎骨折术后切口感染的相关危险因素及预防对策[J]. 中国医药，2016，11（5）：708-711.

[1]《抗菌药物临床应用指导原则2015版》

[3]叶青,杜婉桃,朱少惠. 药学干预对Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况的影响[J].今日药学，2017，27（10）：689-691.

[4]李英,刘志刚,田文泰,等.241例四肢创伤术后感染的回顾性分析[J].中国实验诊断学，2019，23（6）：1013-1016