个人想在这里创一个从理论到临床实践的话题，选一些书上的病案，然后提一些问题，有兴趣的可以参加讨论，我手头有本书，里面有些病案不错，虽然很基础，但里面的问题很好，当然，书比较老，所以有很多内容与循征医学有不附，我会注意这点，在沿用原书的基础上，我自己会加一些循征医学方面的内容和一些新观点进去，如果有不当的地方，请大家指正，我们的目的是相互学习，是不？最近看书，总觉得自己理论太浅了，正好练一下，并请版主置顶，我会定期上传病例，定期给出参考答案，并请大家多多讨论我提出的问题，另外，恳请版主不要吝惜加分，尤其是对低分战友者．先来第一例：
病例一
X男，35岁，1998年9月26日入院
主诉：心悸、气短2年，加重1周．
现病史：患者2年前始出现劳累性心悸、气短，有时伴双下肢浮肿，未经系统治疗．1周前，因感冒上述症状加重来院．发病以来无胸痛，有时咳嗽，咳白色泡沫痰，无发热，喜高枕卧位．食欲不振，尿量减少至每日400ml左右，无血尿，也无尿频及尿急等，大便正常．
既往史：健康，无烟酒嗜好．
体检：脉搏120次／分，呼吸24次／分，血压90/60mmHg．呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张．双肺底可及中、小水泡音，心界向两侧扩大，但以左侧明显，心率130次／分，可听到S4奔马律，律不齐，可闻及期前收缩，8-10次／分，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音．肝脏触诊于右锁骨中线肋缘下3.0cm处，前正中线剑突下4.0cm，II度硬，缘钝，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性．双下肢中度水肿．
辅助检查结果：WBC 10.5X10/L,N 0.80,L 0.20.尿常规正常．心电图（图65）示窦律，PR新时期延长到0.24s，室早．UCG（图66A、B ）示左室扩张，LVOT扩大，IVS及LVPW运动减弱，提示心肌收缩力下降，二尖瓣前后叶呈镜相运动，且振幅降低．胸部X线片（图67）示：心脏阴影增大呈普大型，心胸比例＞0.60，肺淤血征．
问题1 该患者的主要症状和体征是什么？病因可能有哪些？
问题2 根据临床表现及相关检查，其可能的诊断是什么？请提供依据．
问题3 你认为该病常见临床表现有哪些？应与哪些疾病鉴别？
问题4 目前患者治疗侧重点在有哪些？在治疗过程中需注意什么？该病的远期治疗重在哪些方面？
问题5 该患者的疾病转归如何，预后如何？
问题6 如果内科治疗方法效果不佳，心衰反复发作，还有何治疗措施？
心电图及超声如下：
浅浅阳光 最后编辑于 2009-05-01浏览 1.2万
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问题1 提出入院诊断及其依据?
解说 该病例诊断为冠心病,急性前间壁心肌梗死.依据为:①该患者为54岁女性,已闭经.有心绞痛病史4年,入院前1天晨起发病与以往表现不同,即疼痛剧烈,而且持续时间长达2小时,晚9时再次发病,持续3小时不缓解.②心电图有典型心肌梗死改变(病理性Q与ST段抬高)；③心肌酶谱升高.
问题2 该患者如何治疗?用医嘱形式表示出来?
解说 急性期治疗着重于降低心肌耗氧量；尽快使急性堵塞的冠状动脉再通；改善冠状动脉血流量或侧支血流,以免灌注量太低,从而缩小梗死范围,维持左室功能,以改善本病急性期症状和远期预后.
具体医嘱为:……………..
该患者住院第3天清晨4时左右,突然痛醒,立即含服硝酸异山梨酯2片,并加大硝酸甘油剂量后缓解.入院第四天晨起再次胸骨后剧烈疼痛,伴有大汗,并呕吐少许咖啡样胃内容物.当时患者神志清楚,血压90/60mmHg,心率42次/分,律齐,心脏杂音无变化,双肺呼吸音清晰.床边心电图已给出.
问题3 对该患者病情的突然变化应做如何解说?为什么?
解说 该患者病情的突然变化应考虑为梗死延展.这是因为该患者住院后第3天即出现梗死后心绞痛,这是梗死延展、病情加剧的信号,住院第四天再发疼痛且较严重,心电图显示除可见V1-3导联出现病理性Q波及ST段抬高外,V4-5导联及其上一肋间以及I、aVL导联均有ST段抬高及病理性Q波,提示侧壁及高侧壁又出现急性心肌梗死的改变,这说明处于同一支病变血管供应部位的心肌梗死范围的扩大.呕吐咖啡样物是应激性溃疡的表现之一,也提示病情较严重.
问题4 对此病例,下一步应如何处理?是否可给予溶栓治疗?为什么?
解说 应加强扩冠的力度,该患者梗死后的两次疼痛均在清晨,提示可能有冠状动脉痉挛的存在,应加用CCB(如地尔硫),同时给予镇静、止痛处理(如用度冷丁).由于梗死的延展增加了心肌坏死量,帮可能引起心力衰竭,甚至心源性休克；梗死延展也易并发心律失常.因此,应给予相应的防治措施,如注意补液速度及补液量,加强心电监护,一旦发现室性早搏或室速,立即用利多卡因,对缓慢性心律失常可用阿托品肌注或静注.该患者暂不宜溶栓,这晨因为该患者有消化道出血的存在.
该患者经适当处理后,疼痛缓解,血压100/60mmHg,心率68次/分.
问题5 患者入院第四天血压及心率的变化如何解释?是否已并发心源性休克?心梗患者心源性休克的原因可能有哪些?
解说 急性心肌缺血时,由于反射性激活心脏受体,出现窦性心动过缓,常伴有低血压.此外,窦房结缺血使其自律性受到抑制哐用吗啡等止痛剂都可能成为窦性心动过缓的原因.窦性心动过缓的发生多呈一过性,少数患者遗留持续性窦性心动过缓.心肌梗死患者血压下降未必是休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(每小时<20ml)、神志迟钝甚至晕厥者,则为休克表现.心肌梗死时心源休克的发生可能有以下因素:①心肌收缩力减弱.这是由于丧失大块具有功能的心肌而引起的.一般来说,坏死心肌超过左室心肌重量的40%即可引起心源性休克.②机械性并发症的存在.如并发乳头肌断裂或严重乳头肌功能不全时引起的二尖瓣返流、室间隔穿孔时大量左向右分流、显著的室壁运动异常、心脏扩张、急性室壁瘤形成及左室游离壁破裂等.③血容量绝对或相对不足.这是由于入量不足、出汗、恶心、呕吐、肠麻痹、胃扩张及不适当地应用利尿剂等所致.④并发症严重快速或缓慢心律失常,也是激发或加重心源性休克的另一重要因素.该患者疼痛缓解后,血压回升,也无循环灌注不足表现,故该患者无心源性休克的存在,血压下降的原因可能与疼痛及低血压有关.
问题6 何谓梗死延展?引起梗死延展的可能原因是什么?
解说 梗死延展发生率约10-20%,它是急性心肌梗死患者近期内病情变化或此后病死率增加的原因之一,具有相当的临床重要性.一般说来,梗死延展是指急性心肌梗死后4周内,处于同一支病变血管供应部位的心肌梗范围的扩大,多发生在心肌梗死后1-17天.梗死延展时,在临近梗死区相应导联的心电图变化不尽一致,时间变化也不同.多有梗死后心绞痛或梗死痛的发生.Q波梗死和无Q波梗死延展的原因略有不同.
(1) 急性透壁性心肌梗死或Q波梗死患者的发病,主要是在冠状动脉粥样硬化性狭窄的基础上发生血栓完全性阻塞的结果,而且病变部位多在较大的冠状动脉.因此,梗死延展的主要原因有:①血栓由血管远端向近端的延长,因而阻塞了近端冠状动脉血管的分支.②血栓的自溶或溶栓治疗的干预,可能会使血栓完全性阻塞变为次全阻塞,心肌坏殆的范围可比最初受的范围小,但重要是的,附壁残留血栓是增加血栓再形成的基础,它比单纯的血管病变有更强的致血栓作用.此时,即使管腔公有轻度狭窄,血小板的沉积也增多1倍.若有严重器质性狭窄,血小板沉积增加3-4倍之多.而且,血栓中的纤维蛋白上吸附着的凝血酶,在血栓自溶或溶栓治疗后可以释放出来,再次诱发血栓,导致血管重新阻塞,发生近期的梗延展.③在血栓阻塞的冠状动脉内,血栓由次全阻塞向完全的发展或血栓自冠状动脉的远端向近端的延长过程中,不但可造成该血管支配区的梗或梗死延展,而且也会引起依赖这一受累冠状动脉侧支循环血流支持的另一部位心肌的供血突然减少或完全中断,从而导致梗死延展,造成该部位心肌的心内膜下或透壁性坏死.④透壁性心肌梗死,特别是梗死范围较大者,常可导致梗死扩张、室壁瘤或左室功能失常等并发症,这些并发症也可导致梗死延展.
(2) 心内膜下或无Q波心肌梗死的发病主要因为:①冠状动脉的不完全性血栓阻塞.②患有严重的多支冠状动脉粥样硬化病变,由于心肌耗氧量增加或心肌供血减少引起.在上述病理基础上,梗死延展可因包括偏心性狭窄血管在内的冠状动脉痉挛、冠状动脉血流的昼夜周期性减少或因活动增加、进食及运动增加了心肌耗氧量,血小板聚集性增高和血浆纤维蛋白溶解酶原活性抑制物过多等因素的影响,引起心肌缺血加重的反复发生,最后导致心内膜下心肌坏死为主要后果的梗死延展.
答案忠于原著。未作任何修改。引用本病案目的在于以一个病案的形式引出梗死延展的相关概念及临床表现特点，处理方式及对梗死延展有一个具体的了解，也为刚入临床的朋友提出一点参考。另外，下次如果可能，我将对答案进行点评。
下一个病例，我将翻译某国外著名期刊上的一个病案，该病案很典型，可能诊断不会难，但目的性也很明确，请大家继续关注，另外，如果有可能的话，我还会另开一个专门的关于国外著名期刊上的精典心血管病例（我曾在本版发过一个典型的Brugada综合征的病例，有兴趣的可以看看该病例质量如何），这些病例涉及到心电图，动态实时超声及某些血管重建技术的应用。到时候我试试看吧，主要是时间紧张呀。
问题1 该患者的主要症状和体征是什么？病因可能有哪些？
症状：劳累性心悸、气短，有时伴双下肢浮肿2年，未经系统治疗．1周前，因感冒上述症状加重来院．有时咳嗽，咳白色泡沫痰，喜高枕卧位．食欲不振，尿量减少至每日400ml左右．
体征：呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张．双肺底可及中、小水泡音，心界向两侧扩大，但以左侧明显，心率130次／分，可听到S4奔马律，律不齐，可闻及期前收缩，8-10次／分，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音．肝脏触诊于右锁骨中线肋缘下3.0cm处，前正中线剑突下4.0cm，II度硬，缘钝，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性．双下肢中度水肿．
可能的病因：
①心肌炎 感染性：病毒，细菌，螺旋体，立克次体,寄生虫，真菌等；非感染性：胶原性血管病，围生期心肌病，过敏性心肌炎，器官移植排斥反应等。
②中毒 酒精，重金属，化学毒物，儿茶酚胺等。
③代谢 营养缺乏，电解质缺乏，内分泌疾病
④家族性
⑤含铁血黄素沉着症，结节病，定粉样变
⑥ 不明原因
问题2 根据临床表现及相关检查，其可能的诊断是什么？请提供依据．
根据临床表现及相关检查，其可能的诊断是扩张型心肌病。
依据①起病多缓慢,劳累性心悸、气短，有时伴双下肢浮肿2年，以充血性心力衰竭为主要表现；②心界扩大，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音，可听到S4奔马律，可闻及期前收缩，8-10次／分；③X线检查示心影扩大；④心电图示心脏肥大，心肌损害，心律失常；⑤超声心动图示左室扩张，LVOT扩大，IVS及LVPW运动减弱，提示心肌收缩力下降，二尖瓣前后叶呈镜相运动，且振幅降低；
问题3 你认为该病常见临床表现有哪些？应与哪些疾病鉴别？
临床表现为(1)早期无明显症状，病程发展隐渐，问不出起病的时间，常以心力衰竭、肝脏增大、浮肿、肺水肿为首发症状就诊而被发现；（2）心脏增大伴有心力衰竭，左心衰竭表现憋气、气促、干咳、夜间阵发性呼吸困难，坐起才能缓解。右心衰竭有肝脏增大，以下肢开始逐渐向上浮肿，心慌，气短等。 （3）可有各种形式的心律失常，时有心悸，心前区不适，严重者可出现晕厥或突然猝死。 （4）由于心功能减低，扩大的心脏内血液滞留，往往有附壁血栓形成，血栓脱落，随血流到器官、组织，如脑、肾、肺、肝等，阻塞该部位血管引起一系列的栓塞症状。原发性心肌病心电图异常极高，但无特异性，显示房室增大，心肌缺血，心律失常，以室性心律失常及房室、束支传导阻滞多见，X线显示心脏中度或重度增大，以普大或左心大为主，心脏搏动弱，肺淤血，水肿或有胸脏积液等，超声心动图对扩张型心肌病有诊断价值，表现为双侧心室腔扩大，心室收缩功能普遍降低，有的可见附着在房室壁的附壁血栓。
应与冠心病、高血压、急慢性心肌炎、风湿性心脏病，心包炎及克山病等疾病鉴别
问题4 目前患者治疗侧重点在有哪些？在治疗过程中需注意什么？该病的远期治疗重在哪些方面？
早期诊断和治疗：已发现心脏扩大，心力衰竭者以控制心衰，逆转心肌肥厚等措施。
目前侧重心力衰竭治疗：限制体力活动，低盐饮食，利尿,对地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗，在保持血压稳定的情况下用小剂量ACEI可以改善血流动力学，阻断神经内分泌系统异常激活，抑制心肌重塑，改善预后。
远期治疗重在逆转心肌肥厚，防止血栓形成和栓塞并发症：β－受体阻滞剂，钙拮抗剂,免疫吸附疗法，免疫球蛋白等应用。
问题5 该患者的疾病转归如何，预后如何？
预后取决于治疗后左室功能状态及血流动力代偿情况，该患者已经发生心衰，预后不良，5年死亡率35％，10年死亡率70%。
问题6 如果内科治疗方法效果不佳，心衰反复发作，还有何治疗措施？
可以有以下方式：
（1）介入治疗
①双心室同步起搏②心脏自动转复－除颤器（AICD）
（2）外科手术
①左室减容术②动态心肌成形术③左室辅助装置（LVAD）④心脏移植⑤自体骨骼肌卫星细胞移植术
同仁分析的很完全。个人认为扩心病可能性大。重复的诊断依据不在赘述。分析一下病例的某些特点吧：
1、体征：右心衰的表现为主。目前有少尿的情况存在：尿量减少至每日400ml左右。考虑多与右心衰导致心脏回流不足，继而肾脏灌流不足有关。
2、鉴别诊断：需与冠心病－缺血性心肌病型相鉴别。后者亦可引起心腔扩大，且临床多表现为心衰、心律失常（本例患者有室早表现，但未有进一步证据，如HOLTER）。
3、双心室同步起博治疗需慎重。因本例患者虽心功能已3级，但未有QRS增宽及束支传导阻滞的心电图表现，缺乏房室收缩不协调的心室去同步化表现。
问题1 该患者的主要症状和体征是什么？病因可能有哪些？
症状和体征：略
病因：可能为风心病、冠心病、高心病、心肌病及某些代谢性疾病如甲减等．
问题2 根据临床表现及相关检查，其可能的诊断是什么？请提供依据．
（1）扩心：依据：①35岁男性，既往健康，近2年反复出现充血性心衰症状；②查体：心界向两侧扩大，以左侧明显，有充血性心衰体征，心律失常；③胸片心影大，心胸比例＞0.60，超声LV扩张，LVOT扩大，IVS、LVPW运动均减弱，提示心肌收缩力下降，二尖瓣前后叶呈镜相运动，且振幅降低．
（2）充血性全心衰：依据已如前述．
（3）心律失常：室早、I度AVB：依据：①听诊心律不齐；②脉搏短绌；③心电图：有证据．
问题3 你认为该病常见临床表现有哪些？应与哪些疾病鉴别？
常见临床表现：代偿期症状无特异性，可有进食时感腹胀，纳食差，或感乏力，活动较剧后感气短；失代偿期可表现为心脏扩大，心衰，心率失常，呼吸困难及栓塞事件等．
鉴别：依据UCG结果，可基本除外风心病、先心病及心包疾病；患者既往无高血压病史，且发病后血压偏低，可除外高血压心脏病；患者为青年男性，既往无心前区疼痛，心电图未见缺血性改变，似可排除缺血性心脏病引起的心衰，为进一步鉴别，可待心衰纠正后行冠造检查．患者为无慢支病史，根据胸片和超声可除外肺心病．无烟酒嗜好，酒精性心脏病不能成立．甲状腺功能测定可与甲状腺功能减退性心肌病鉴别．患者病史2年，反复发作，病毒性心肌炎可能性不大，亦有可能为2年前急性病毒性心肌炎发展而来，但无明确病史，现已无从回顾诊断．其他尚需与代谢性疾病及神经肌肉疾病等特异心性心肌病鉴别．
问题4 目前患者治疗侧重点在有哪些？在治疗过程中需注意什么？该病的远期治疗重在哪些方面？
因本病原因未明，故内科尚无彻底的治疗方法，针对目前患者情况，主要是纠正心衰，控制心律失常，消除加重心衰的诱因．一般的治疗措施是限制体力活动，低盐饮食，控制感染，应用血管扩张剂及增强心肌收缩力，间断利尿．同时，使用心肌营养药，以改善心肌代谢．
在常规药物治疗的过程中，洋地黄类物的应用要慎重，以警惕发生洋地黄中毒．心律失常的治疗与其他原因引起的治疗原则相同．近年来的研究证明，应用B剂可使扩张型心肌病死亡率下降，并减少心脏移植率，目前正在探索中．
问题5 该患者的疾病转归如何，预后如何？
该患者经有效的减轻心脏负荷、增加心排血量等综合治疗后，病情转归应为奔马律消失，心衰改善，增大的心脏明显回缩，杂音减轻或消失．但本病病程长短不等，充血性心衰的发生率高，预后不良．一般认为症状出现后5年生存率在40%，10年生存率在20％左右．死亡原因多为心衰和严重的心律失常，但亦有部分患者死于重要的脏器栓塞．
问题6 如果内科治疗方法效果不佳，心衰反复发作，还有何治疗措施？
最根本的治疗方法为心脏移植．
参考答案内容忠于原著．就此谈一些个人的看法：（1）营养心肌药物的应用：循征医学的观点尚未证实其对心衰的有效性与作用机制，并且其应用的安全性也未得到证实，并且由于该类药物在和已有的已肯定的治疗心衰有效的药物之间是否存在相互作用仍不清楚，因此指南不建议使用这一类药．
（2）神经内分泌阻抗剂的应用问题：已有的循征医学证明该类药物的应用，对于扩张型心肌病心衰阶段的长期治疗具有肯定的益处，因此，要建议患者长期甚至终生使用ACEI及B剂，并且要告知患者短期内该类药物不一定有较好的效果，但要坚信长期服用肯定有益，另外，B剂使用中，要患者务必注意体液潴留的问题，如果发现近期内纳食感腹胀，或有时有下肢水肿，或有时有咳白色泡沫痰等现象，要到医院就诊，必要时得减量甚至停用B剂．
（3）生活方式的转变问题：常规的戒烟酒，控制体重，低盐低脂饮食及控制血压，血糖是必要的了．目前在治疗心力衰竭中比较强调适当的运动，而且在运动的时机方面强调早，如重度心衰者（心功能III级与IV级）可在床边小坐，心功能II级者可每日多次步行，每次3-5min；心衰稳定，心功能较好，可适当做一些有氧运动，如打太极拳，步行（每周四次左右，每次时间20-30min左右，时间可处长，但最好不要劳累有劳累感）．
（4）AICD的问题：木木战友曾提到过，个人认为AICD要慎重，当然如果患者曾有猝死病史或心电监护或Holter发现有持续室速及室颤等，则患者行AICD应该是有益的，但是如果患者无上述表现，是不是要植入除颤器呢？个人认为没有必要，毕竟它的价格昂贵，不是一般人用得起．
另外，我再提几个问题，请大家共同讨论，发表自己的心得：
问题一：慢性心衰患者，由于心腔扩大及心肌收缩力下降，心室容量明显增加，再加上凝血因子的激活，其血凝度肯定升高，那么，我想问的是：你在临床中如何选择抗凝的时机？抗凝药应该选用哪一种？
问题二：心衰中出现心律失常时，该如何处理？
问题三：慢性心衰的预防用药分哪三步？
问题四：慢性收缩性心衰应用ACEI时，如果出现氮质血症，其原因可能有哪些？如何判断？
这四个问题以后面两个简单一些，前面两个有点困难，请大家多多发表意见，让大家来分享你的经验与教训，谢谢．
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