病例分享：发热男子，CT判断病原体全落坑，NGS精准揭秘

引言：

感谢河北沧州李梦杰的病历资料！这病例从CT影像来判断病原体有许多可能性，但支气管镜肺泡灌洗液培养及NGS又是想不到的结果，如何判读呢？如何治疗？

病例汇报

患者，男，38岁。因“发热5天”入院。

患者于入院前5天无诱因出现发热，体温最高达39.0℃，无寒战，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。

体格检查：T 36.5℃；P 96次/分；R 20次/分；Bp 130/90mmHg，神志清楚，浅表淋巴结不大，双肺叩清音，双肺可闻及干湿性啰音，心率86次/分，律齐，无杂音。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：CRP 68.0mg /L。

胸部CT：

病原体：革兰阴性杆菌？革兰阳性球菌？非典型病原菌？病毒？结核？

临床考虑支原体肺炎可能性大。

国内的报告显示，在社区获得性肺炎中，支原体肺炎占22.3％-36％，高于肺炎链球菌肺炎，这与国外的报道(24.8％)类似。

肺炎支原体主要侵犯纤毛上皮细胞，引起多种病理改变包括支气管炎、细支气管炎、支气管周围炎和肺实质炎症。因此，支原体肺炎在影像学上也呈多种多样的改变。

支原体肺炎胸部CT影像的不同表现，可能预示病程发展的不同阶段，随病情的进展，出现顺序可能为：磨玻璃密度阴影一小结节影一斑片状实变影一大片实变影。

病原出现：

经支气管镜肺泡灌洗液，培养及NGS为嗜麦芽窄食单胞菌，未发现病毒、支原体、结核、真菌。

治疗结局：

哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗1周病灶全部吸收。

警示学习

呼吸道分泌物中培养到嗜麦芽窄食单胞菌, 在决定是否治疗前应该判断究竟是定植还是感染, 

• 如果仅有培养结果而没有临床症状或者影像学依据可以暂不治疗; 

• 病情允许应该尽早拔除气管插管, 控制肺部基础疾病, 减少广谱抗菌药物的应用。

特别需要注意的是, 应避免只要呼吸道分泌物嗜麦芽窄食单胞菌培养阳性就开始治疗, 必须结合临床认真进行甄别。

疾病概述

嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、人和动物体表及医院环境的革兰阴性杆菌, 属条件致病菌。

嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱, 其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者, 可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等。

脓毒性休克、肿瘤及器官衰竭是嗜麦芽窄食单胞菌感染相关死亡的危险因素。

值得注意的是,尽管嗜麦芽窄食单胞菌主要为导致院内和免疫缺陷患者感染的病原菌, 但社区获得性嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染亦已见报道, 需引起大家的重视。

辅助检查注意点

嗜麦芽窄食单胞菌与其他革兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像学改变相似,不具有临床特征性。

嗜麦芽窄食单胞菌肺炎临床诊断的困惑是: 

痰或者经气管吸引标本分离到的嗜麦芽窄食单胞菌应该如何区别是定植菌还是感染菌? 

有研究证实, 嗜麦芽窄食单胞菌在危重患者呼吸道定植比例要远远高于鲍曼不动杆菌。而区别定植与感染对于抗菌药物合理使用非常重要, 而这恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。

药物选择

嗜麦芽窄食单胞菌的治疗推荐基于历史证据、病例系列、病例报道和体外药物敏感试验研究, 缺乏前瞻性、随机、对照临床试验结果的支持。

• 抗假单胞菌头孢菌素耐药率高, 且应用过程中可诱导耐药; 

• 碳青霉烯类抗生素天然耐药; 

• 氨基糖苷类耐药率高, 单药不推荐。

联合治疗

肺部感染嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性高, 混合其他细菌感染的比例也高( 最常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染) , 通常需要采用联合治疗。

联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者, 或无法应用或不能耐受 SMZ/TMP的患者, 亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。

由于多数治疗药物仅有抑菌作用, 联合用药有助于减缓或避免治疗过程中细菌耐药性的产生。

临床支持联合治疗的资料很有限, 虽有许多病例研究报道了不同抗菌药物联合治疗的疗效, 但无法确定何为最佳治疗方案。

治疗疗程、停药标准

抗感染治疗的疗程：目前没有统一的推荐意见, 作为耐药非发酵菌之一, 嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染通常不建议短疗程。

停药：应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除。

参考文献：中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识.中华医学杂志2013年4月23日第93卷第16期