患者 男性 66岁
主诉：咳嗽1月，胸痛3天
现病史：患者于1月前无明显诱因下出现咳嗽，咳白色粘痰，当时外院查胸部CT提示右肺占位：炎症？肿瘤？经头孢克洛+左氧氟沙星口服抗感染治疗后感咳嗽咳痰好转，疗程2周。3天前患者咳嗽时右侧胸痛温未测，无盗汗，无消瘦，为进一步诊治，拟诊“肺占位”收治入院。本次病程体重无进行性减轻。
既往史：既往体健，有前列腺增生病史，否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。吸烟史20余年，30支/天，戒烟10余年。不嗜酒。
查体：神志清楚，发育正常，营养中等，浅表淋巴结未及肿大。胸骨无压痛，两侧呼吸动度对称，语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界无扩大，心音有力，律齐，心率96次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
辅助检查：血沉 40.00mm/h ↑ ，CRP:76.7mg/L ↑ 。
血常规：白细胞12.41*10^9/L ↑，中性粒细胞百分比76.2%↑，
嗜酸性粒细胞百分比2.7 %，血红蛋白131g/L ，余正常。
D-二聚体 1.40 ug/ml ↑。
肿瘤指标：甲胎蛋白1.57ng/ml ，癌胚抗原2.91ng/mL ，
总前列腺特异抗原0.94ng/ml ，糖类抗原1998.46 u/mL ，
糖类抗原72421.74 u/ml ↑，神经元特异性烯醇化酶10.26ng/ml，
细胞角蛋白19片段 2.75ng/ml ，磷状细胞癌相关抗原 0.61ng/mL ，糖类抗原506.17 IU/ml 。
尿常规正常。
肝肾功能白蛋白血糖:正常。
G试验：阴性；
乳胶凝集试验：阴性。
T-SPOT：1+；
彩超报告检查报告：肝胆胰脾未见明显异常。
胸部CT增强：右肺上叶后段球形高密度影，目前考虑感染性病变（脓肿）可能，占位性病变不除外，请结合临床，建议抗炎后复查；纵隔小淋巴结，随访。头颅CT平扫：未见明显异常，建议随访。
APP读者留言
河北省遵化市人民医院---王国兴：
右肺上叶后段团块影，边界欠清，平扫密度欠均匀，增强扫描呈中等度不均匀强化，内见大片状坏死，未见脓肿壁样强化；病变紧贴胸壁，局部胸膜外脂肪间隙消失，未见明显胸膜增厚及胸腔积液，所示纵隔内未见增大淋巴结。考虑肿瘤性病变，肺癌可能，倾向鳞癌…期待大伽分析…
惠城区慢性病防治站---赖晓宇：
老年男性，咳嗽咳痰一月余，胸痛3天，抗感染后体温有下降，但胸痛好转不明显，有吸烟史。体查：无异常。辅助检查：血沉 40.00mm/h ↑ ，CRP:76.7mg/L ↑ 。血常规：白细胞12.41*10^9/L ↑，中性粒细胞百分比76.2%↑。CT:双肺有肺气肿背景，右上肺胸膜下球形肿块，边缘彭隆，瘤肺界面清晰，有近心端坏死，感觉窗宽窗位没调好，坏死边界不清，壁也是厚薄不均，部分临近胸膜下脂肪受侵。纵隔内有多个小淋巴结。综合考虑，恶性可能大。结合坏死较多，边界无毛刺，和长期吸烟史考虑为鳞癌并感染可能。鉴别:1.肺脓肿：这例有化验指标表现为炎性，坏死为近心端，需考虑。但一般有明显的咳嗽脓痰，发热明显，肿块周边有渗出病灶，内壁可有坏死，边界清晰，典型的强化可见细菌感染的三层结构，而且胸膜下脂肪很少受累，因而不太支持。2.结核，此为结核好发部位，但是一般周边应该有卫星病灶，强化为低强化或者为包膜强化，因而可以排除。3.GPA:可以为环形强化，但一般孤立的肿块少，以多个结节，多形态易变为特点，而且多合并有鼻窦和肾脏的损害，因而不符。4.真菌感染，演变的方式和坏死均不符合其改变，因而不符。最后总结主要是鳞癌和肺脓肿的鉴别，如有清晰和多层面估计把握会更大！
武汉市肺科医院---杜荣辉：
1 老年男性，咳嗽、咳痰一月，胸痛三天；2 抗炎后咳嗽、咳痰好转；3 ESR、CRP、WBC均升高；4 胸部CT及增强：右上肺尖后段近胸膜下类圆形肿块实变影，瘤肺界面清晰，边界呈刀切征，胸膜下脂肪间隙存在，胸膜肥厚，增强CT：中间坏死边界清晰，环形强化明显；考虑诊断：1 肺感染性病变，病原体可能（隐球菌、奴卡菌、放线菌）2 需排除肺鳞癌
武汉市汉阳医院---杨先春：
老年男性，咳嗽、咳痰一月，胸痛三天； 抗炎后咳嗽、咳痰好转； ESR、CRP、WBC均升高； 胸部CT及增强：右上肺后段胸膜下类圆形肿块影，壁厚薄不均，内壁毛糙，外壁模糊，增强呈渐进性强化，外壁下呈蜂窝分隔状晕征，壁内空腔坏死无物均匀无强化，邻近胸膜增厚，胸膜面光整无胸膜下侵犯。首选考虑肺感染性病变，真菌感染可能性大，隐球菌、奴卡菌、放线菌？鉴别诊断：机化性炎症伴慢性脓肿，鳞癌等。
南京市胸科医院---孙思庆：
1.老年男性，咳嗽、咳痰一月，胸痛三天； 2.头孢和左氧氟沙星抗感染治疗后咳嗽、咳痰有所好转，仍有胸痛； 3.辅助检查 血沉、C反应蛋白、白细胞计数均升高； 4. 胸部CT及增强提示：右上肺胸膜下类圆形肿块影，壁厚薄不均，外壁下呈蜂窝分隔状晕征，壁内空腔坏死无物均匀无强化，邻近胸膜增厚。 首选考虑真菌感染可能性大，隐球菌? 鉴别诊断：恶性肿瘤等。
广州市胸科医院---马志明：
一、临床特征： 1.男性，66岁，咳嗽1月，胸痛3天。入院前后抗炎治疗治疗，症状均有好转。 3.既往有吸烟史20年余，吸烟指数600。 4.血常规示WBC及N%稍升高。大部分肿瘤标记物指标正常，糖类抗原724升高（21.74u/ml大于6.9u/ml）。T-SPOT阳性。 二、影像学表现： 双肺小叶中央性肺气肿。右上肺后段以胸膜宽基底团块影，病变部分双侧边缘似有刀切征，团块边缘不光滑，无长毛刺，可见浅分叶。平扫纵膈窗隐见病变中心密度降低，增强后见环形强化，中心坏死低密度区域明显，受累胸膜稍增厚。病变与肺组织交界处似有小叶间隔和/ 或小叶内间隔增厚，提示病变周围肺间质受累。 三、诊断与鉴别诊断：本例的诊断有赖于CT引导下病变穿刺活检病理、BALF细菌、真菌、抗酸杆菌涂片和培养等检测手段进一步确诊。 一）诊断： 1．肺炎性假瘤？胸部CT多显示病灶边缘可呈锯齿状、浅分叶状, 肺窗可看到边缘有长短不等、粗细不一的毛刺。尤其是看到病灶中间层面一侧或两侧边缘垂直于胸膜面, 甚至呈刀削样平直状, 即所谓刀切征就更具有特征性的提示意义。炎性假瘤周围可有较多的炎性渗出, 所以还可以出现灶周斑点样影或晕圈征改变。肺炎性假瘤的强化方式、强化程度呈多样性，也可见不强化坏死区。本例存在细菌感染依据，影像学有支持肺炎症假瘤的依据，但环形强化较明显，炎症假瘤似乎不多见，有待于进一步排除。 2．肺放线菌病？肺放线菌病是一种慢性化脓性、肉芽肿性疾病。肺放线菌病的CT表现随病变的发展而有所不同，在疾病初期和发展阶段，多表现为斑片状、片状肺部炎性浸润、多发结节状不规则致密影、肿块影，病灶境界大多模糊，边缘不规则。病灶常与邻近胸膜粘连，并致邻近胸膜局限性增厚。团块内常见较大的空洞，空洞内见较多低密度无强化的液化灶，增强后显示病灶周围部分呈不均匀轻中度强化，中央低密度坏死区无明显强化。本例有符合肺放线菌病的影像学表现，需进一步鉴别。 3. 肺奴卡菌病？奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过。肺奴卡菌病也可形成单发或多发结节或肿块，可有空洞，可呈病灶内多发小空洞，本例需进一步鉴别。 二）.鉴别诊断 1.肺隐球菌病？免疫正常者表现为肺单发结节或肿块，实变少见；免疫低下者则表现为结节、实变、粟粒性病变、空洞、胸腔积液及淋巴结肿大。本例右下肺孤立性团块影，应想到肺隐球菌病可能，但病变内有坏死，应多见于免疫低下者，患者既往体健，似乎不太支持。可病变穿刺，血清隐球菌荚膜多糖抗原检测进一步排除。 2.球形肺炎？球形肺炎是指在影像学上表现为团块状的渗出性炎性病变，是由细菌或病毒引起的急性炎症，以细菌性多见，但病变过程肺结构没有造成损坏、坏死。病变多呈球形、类球形、方形，部分可呈楔形，尖端朝向肺门，多位于肺野外围，与胸膜广基底相连，其间无正常肺组织。本例患者WBC及中性比例升高，抗炎治疗症状有好转，提示存在细菌感染，但病变中心有明显坏死区，可以排除。 3.继发性肺脓肿？患者病程1月，是否1月前存在细菌性肺炎而导致？但患者无明显咳黄浓痰，且无明显发热，WBC仅轻度升高，CT上未见明显气-液平面，似乎不太支持。 4.鳞状细胞癌并感染？30%表现为周围性，其中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见。患者有长期吸烟史，需注意排除。 5..肺结核？右上叶后段好发部位，环形强化，TSPOT阳性，应注意排除结核，病变周围未见明显卫星灶及树芽征征象，似乎不太支持。
病例分析
