聂建云教授）
肿瘤瞭望：腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者在新辅助治疗后淋巴结由阳转阴，是否可避免腋窝清扫？复旦大学附属肿瘤医院余科达教授、河北医科大学第四医院马力教授、广东省中医院陈前军教授和云南省肿瘤医院聂建云教授等专家在第五届全国乳腺癌中青年专家论坛上展开了热烈讨论。你更支持哪种观点？来听听各位教授在《肿瘤瞭望》圆桌会上的阐述。
辩论主持
聂建云教授：关于淋巴结阳性的乳腺癌患者经新辅助治疗后前哨淋巴结活检由阳转阴者，是否可避免腋窝清扫，到目前为止我们有很多临床证据，有的认为可避免腋窝清扫，也有的认为即便阴性也应行腋窝清扫。会议开始的投票结果显示有55%的与会者支持反方观点（应当避免腋窝清扫），而44%的与会者支持正方观点（需行腋窝清扫）。接下来请各位专家分别表达一下他们对这个问题的看法，首先请反方陈前军教授阐述。
反方陈述
陈前军教授：经过梳理证据之后，我个人的观点是有选择地避免腋窝廓清，在临床实践中是比较合理的。首先，在Z1071研究中如果进行前哨淋巴结活检技术的控制，如双染法、前哨淋巴结活检数目≥3枚，新辅助治疗后前哨淋巴结活检的假阴性率可以得到很好控制，对于这类人群用前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫已逐渐成为部分指南与共识的标准的腋窝处理模式。一些专家投票支持进行腋窝廓清的依据主要是因为诸多临床研究中新辅助化疗后前哨淋巴结活检的假阴性率并未达到临床临床能够接受的10%的阈值，但我个人认为这个阈值设定的逻辑是有问题的，前哨淋巴结假阴率10%的阈值来源NASABP-B32研究，B32研究控制10%以下假阴性率的基础是淋巴结信息指导辅助治疗很重要，而新辅助化疗后前哨淋巴结活检所提供的信息其临床指导价值要远远低于NASABP-B32研究，因为对于一个新辅助化疗后的患者其许多治疗已经不再依赖于淋巴结信息，如放疗与关键性的系统治疗。所以用NASABP-B32研究的10%假阴率阈值来衡量新辅助后并不公平。
其次，即使那些新辅助化疗后前哨淋巴结阳性患者，我们也并不应该认为腋窝清扫是理所当然的。新辅助化疗后腋窝淋巴结的处理某种程度上可以借鉴NASABP-B04研究。为什么可以借鉴NASABP-B04研究?在Z1071研究中，经过前哨淋巴结活检后腋窝残留阳性淋巴结的概率40%左右， NASABP-B04研究腋窝淋巴结阴性组腋窝淋巴结残留也是40%左右，且该研究并未接受系统治疗，这些特点与新辅助后很相似。NASABP-B04研究显示腋窝放疗对局部肿瘤控制可以替代腋窝廓清。但这一观点容易受到质疑的是NASABP-B04研究40%的阳性淋巴结并非像新辅助后的腋窝残留的阳性淋巴结，后者是经过新辅助化疗筛选的，其是“惯犯”，而NASABP-B04研究中的阳性淋巴结是“初犯”，但是这一反对意见有一点是不合理的，即“惯犯”只能是针对化疗而言，而不是放疗，对于放疗，其仍然是“初犯”。因此，新辅助化疗后前哨淋巴结活检后用腋窝放疗替代腋窝廓清是可行的。腋窝清扫与腋窝放疗即使在现代，其带来的严重不良反应仍然有很大区别， AMAROS试验对并发症的分析结果显示，腋窝放疗的不良反应更少，放疗组患者治疗后1年和5年淋巴水肿的发生率更低，术后并发症也更少。所以，新辅助化疗后前哨淋巴结活检后，用腋窝放疗替代腋窝廓清是利大于弊。
正方陈述
余科达教授：我选的辩题是淋巴结阳性的患者新辅助化疗以后，即便前哨淋巴结阴性也不能避免腋窝清扫，主要基于以下两个原因。首先，免于腋清的逻辑基础，不是化疗后腋窝有没有转阴或者达到pCR，而是免于腋窝清扫和进一步清扫两者的局控率是相似的。此前，为什么我们放心对前哨淋巴结阴性或1-2枚有限淋巴结转移的的非新辅助患者敢于放弃腋清，因为NSABP-B32和Z0011等临床研究发现，对这些患者行或不行腋清的DFS和OS是相似的，肿瘤区域控制率也接近，由此奠定了避免腋窝清扫的基础。但在新辅助化疗领域，很可惜至今都缺乏前瞻性随机临床对照研究比较淋巴结阳性患者新辅助后，前哨淋巴结阴性时，清扫或者不扫之间的差别；哪怕大样本回顾性临床报道也没有。所以我认为，从循证医学质量的角度看，目前欠缺支持淋巴结阳性患者新辅助化疗以后，若前哨阴性可避免腋清的依据。支持免于清扫的医生认为，阳性淋巴结通过新辅助化疗，可以达到pCR，因此可以避免腋窝清扫。这在逻辑上是不通的，因为把pCR当做“治愈”来看待是过于乐观的，CTNeoBC研究显示，pCR患者10年的EFS也仅为75%左右，其预后只是“不错”而非“完美”，将腋窝pCR与放弃腋窝清扫互为因果，安全性不够扎实。
第二，当前大多数新辅助化疗后是否规避腋清的可行性研究提出，新辅后通过提高双失踪和取多枚前哨，能降低前哨淋巴结的假阴性率，甚至认为新辅后前哨假阴性即便再高一点也没有关系，因为Z0011等研究证实了即便腋窝有20-30%淋巴结转移，最终腋窝的复发率仅仅1%左右。这些说法犯了一个错误，即忽视了非新辅助研究中术后治疗对控制腋窝复发有重大影响。对于非新辅助患者，术后仍有放疗、化疗等辅助治疗计划，即使前哨淋巴结活检存在较高假阴性率，有效的后续辅助治疗仍可获得满意的腋窝局控率。但这种情况对于新辅助患者是不适用的，因为新辅患者基本不再接受辅助化疗，也未必接受区域淋巴放疗，此时，即便是10%的假阴性率仍需引起我们高度警惕。我们说，乳腺癌治疗是一门系统治疗和局部治疗综合的艺术，局部治疗作减法，必然伴随着系统治疗作加法；而新辅助后若放弃腋窝清扫，缩小了手术，作了减法，却没有对应的系统治疗作加法，那么降低肿瘤复发就不可能受到保障。
当然，因为是辩论，我们需要站在各自的立场上坚持我们各自的提法，但我个人也非常赞同陈前军教授所说的，在真正临床实践中，我们要充分评估患者病情，实现个体化地避免腋窝清扫；而不加选择、不做评估的情况下规避腋窝清扫是相当危险的。
嘉宾讨论
马力教授：尽管在辩论会上我是支持余教授的，但是我也赞同陈教授的很多观点。目前关于腋窝淋巴结经过新辅助治疗之后由阳转阴的患者，能不能避免清扫腋窝淋巴结？我认为这种做法是一种理想化的思路，那么未来可能随着循证医学证据的增多，这种做法在临床上可以深入地开展。但是截止到目前为止，就我个人看来还是缺乏相关的循证医学证据的，特别是缺乏关于DFS和OS的相关医学证据。所以我还是认为应尽量选择行腋窝淋巴结清扫，而对于选择避免腋窝清扫的患者仍需谨慎对待，并与患者充分沟通。
主持人总结
聂建云教授：关于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者新辅助治疗以后如果淋巴结阴性到底要不要做腋窝淋巴结清扫，其实这个话题之所以成为一个辩论的话题，主要是因为它还是有一些争议。在今天大会上，余科达教授用他比较严谨的思辨和比较缜密的逻辑，陈建军教授用他比较渊博的知识和雄辩的口才给大家展示了每个观点的合理和欠缺之处。事实上在临床实践中绝对性的选择任何一方的立场都会有失偏颇。所以在我们还需要有更多的考量，既要遵从指南，也要考虑临床数据，更多的还要考虑现实条件来进行选择。所以最终我还是希望对于这样一个问题，今后有更多的数据能够给提供更有力的证据，在临床实践中能够更好地为患者服务。
辩论前投票
辩论后投票
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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