第二章 泻下剂

 

 

 

 

第一节  寒下

 

大承气汤

《伤寒论》

 

    [组成]大黄酒洗，四两(12g)    厚朴去皮，炙，半斤(24g)    枳实炙，五枚(12g)    芒硝三合(9g)

    [用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服(现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。

    [功用]峻下热结。

    [主治]

    1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

    2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

    3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。

    [方解]本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”    ’

    热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

    热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

    本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。

2．加减变化  若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。

3．现代运用  本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

4．使用注意  本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

 

大黄牡丹汤

《金匮要略》

 

    [组成]大黄四两(12g)    牡丹一两(3g)    桃仁五十个(9g)    冬瓜仁半升(30g)    芒硝三合(9g)

    [用法]以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之(现代用法：水煎服)。

    [功用]泻热破瘀，散结消肿。

    [主治]肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

    [方解]本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞；按之其痛如淋，而小便自调，无淋沥不畅之感，则知其非淋证；喜屈右足而不伸，伸则痛剧，是为缩脚肠痈；或时时发热，自汗恶寒，是肠痈已成，气血郁滞，营卫失和使然；舌苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之征。  《成方便读》说：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。”故治法宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。

    《金匮要略》云：“脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在本方的用法中又说：“有脓当下，如无脓当下血。”后世医家对此认识不一，现在一般认为肠痈初起，证属湿热血瘀之实证者，脓未成或脓成未溃，均可用之。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

    2．加减变化  若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。

    3．现代运用  本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。

    4．使用注意  凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

 

温脾汤

《备急千金要方》

 

    [组成]大黄五两(15g)  当归  干姜各三两(各9g)   附子  人参  芒硝  甘草各二两(各6g) 

    [用法]上七味，口父咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次(现代用法：水煎服)。

    [功用]攻下冷积，温补脾阳。

    [主治]阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

    [方解]本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，腑气不通，故便秘腹痛、绕脐不止；脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温；脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳；单用温补，则寒积难去，惟攻遂寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

    本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳；大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

    2．加减变化  若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

    3．现代运用  本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

    [文献摘要]

    1．原书主治  《备急千金要方》卷13：“治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。”

    2．方论选录  朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。’

    [临床报道]

    薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3~16个月，平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并Ⅱ度营养不良各2例；急性菌痢并急性肠炎1例，其中病危5例。用药1-3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例无效2例。[薛昌森．温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。中医杂志  1993；(1)：24]

    [实验研究]

    通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。[徐书立．温脾汤对慢性肾衰病入血液流变学的影响。中医研究  1999；12(6)：22]

 

第三节  润下

 

麻子仁丸（脾约丸）

《伤寒论》

 

    [组成]麻子仁二升(500g)    芍药半斤(250g)    枳实炙，半斤(250g)    大黄去皮，一斤(500g)    厚朴炙，去皮一尺(250g)    杏仁去皮尖，熬，别作脂一升(250g)

    [用法]上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度(现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1-2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服)。

    [功用]润肠泄热，行气通便。

    [主治]胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。

    [方解]本方证乃因胃肠燥热，脾津不足所致，《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经曰：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。”(《伤寒明理论》)根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则，故当润肠泻实，宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敢阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。综观本方，虽用小承气以泻下泄热通便，而大黄、厚朴用量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。

    本方为丸剂，而且只服10小丸，依次渐加，均意在缓下，润肠通便。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

    2．加减变化  痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血和血，润肠通便；痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血；燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便。

    3．现代运用  本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。

    4．使用注意  本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。

 

济川煎

《景岳全书》

 

    [组成]当归三至五钱(9~15g)    牛膝二钱(6g)    肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱(6~9g)    泽泻一钱半(4.5g)    升麻五分至七分或一钱(1.5~3g)    枳壳一钱(3g)

    [用法]水一盅半，煎七分，食前服(现代用法：作汤剂，水煎服)。

    [功用]温肾益精，润肠通便。

    [主治]肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

    [方解]本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液，司开合。肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长；肠失濡润，传导不利，故大便不通；肾虚精亏，故腰膝酸软；清窍失养，则头目眩晕；肾阳亏损，故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精、润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟为辨证要点。

    2．加减变化  《景岳全书》方后加减法提出：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”；“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。

    3．现代运用  本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。

    4．使用注意  凡热邪伤津及阴虚者忌用。

    [文献摘要]

    1．原书主治  《景岳全书》卷51：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。”

    2．方论选录  何秀山《重订通俗伤寒论》：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”

 

第四节  逐水

 

十枣汤

《伤寒论》

 

    [组成]芫花熬  甘遂  大戟各等分

    [用法]三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养(现代用法：上3味等分为末，或装入胶囊，每服0.5—1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。)

    [功用]攻逐水饮。

    [主治]

    1．悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

    2．水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

    [方解]本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉弦。水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。本方证为水饮壅盛之实证，治宜攻逐水饮，使水邪速下。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有二：缓和诸药毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

    2．现代运用  本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

3．使用注意  本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是年老体弱者慎用，孕妇忌服。

 

第五节  攻补兼施

 

黄龙汤

《伤寒六书》

 

    [组成]大黄(9g)  芒硝(12g)  枳实(6g)  厚朴(3g)  当归(9g)  人参(6g)  甘草 (3g)    (原书未著用量)

    [用法]水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度(现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服)。

    [功用]攻下通便，补气养血。

    [主治]阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。

    [方解]本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。其病机为肠胃燥结，气血不足。本方原治热结旁流而兼气血两虚证。后世用治温病应下失下，邪实正虚者。邪热入里与肠中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青之“热结旁流”证。素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤)攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。

    [运用]

    1．辨证要点  本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。

    2．加减变化  原注云：“老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力，示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。

    3．现代运用  本方常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实，而兼气血不足者。