随着医学信息的更新之快，高科技检查项目的取而代之，临床医生往往忽视了教科书的基础理论概念知识和根据病史细节探索病因的方法。2018年7月15日，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授再次来到仁怀市高血压中心中心、仁怀市人民医院心内科进行教学查房。
一、按规范诊疗
男性，55岁，职业工人
主诉：发现血糖升高17年，劳力性气促3月，加重2天。
现病史：17年前患者因口干、多饮、多尿于当地诊所测血糖升高，考虑“2型糖尿病”。并予以“二甲双胍 0.85g 口服， 每天一次、罗格列酮 4mg 口服，每天3次、格列美脲 1mg 口服 ，每天一次”降糖，自诉监测血糖控制可（数据不详）。3年前体检时测血压为220/？mmHg，之前无长期反复感冒、发热，当时无心悸、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无肢体无力，夜尿2次。外院住院治疗后口服“硝苯地平缓释片 1片 PO q12h”控制血压，监测血压波动在200-150/90-100 mmHg。3月前患者出现劳力性气促，爬坡及上楼时加重，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肢体无力及意识障碍，夜尿2-3次/晚，就诊于遵义专区医院及重庆西南医院行相关检查后考虑诊断 “心功能不全、肾功能衰竭”并住院治疗后出院。住院期间监测血糖控制可，自诉监测血压波动在230-160/？mmHg。2天前患者出现夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，憋闷感，无胸痛，无恶心、呕吐，无心悸，无肢体无力，夜尿2-3次，院外未予特殊处理。为诊治就诊于我院门诊，测血压为200/100mmHg，门诊以“高血压亚急症”收入我科，自诉平素饮食、精神、睡眠欠佳，大便正常，小便如上述。体重无明显改变。
既往史：10月前因“右肾结石并积水”并于上级医院行双J管植入治疗（具体不详） ；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及传染病接触史，否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：出生、生长于原籍，未到过其它流行病区。否认放射线、毒物接触史。生活环境良好。吸烟30年，约3包/天，已戒2月；偶有饮酒，量少。
婚姻、生育史：22岁结婚，育有1子3女，均体健。
家族史：否认父母高血压病史，患者兄妹6人均糖尿病；否认家族遗传性疾病。
初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级
2 、高血压亚急症
3、2型糖尿病
4、高血压3级原因
1）原发性高血压3级 很高危组？
2）继发性高血压？
5、肾功能异常？
余教授听完上述汇报后，再详细地询问核对病史，了解到患者有长期的糖尿病史，3年来血压处于高值水平，靶器官已发生损害。
1、病历书写要求规范
患者病历中没有出现既往测血压的病史。余教授追问病史发现，患者初中测过血压正常，具体值不详，初中至17年前未测过血压，17年前诊断糖尿病时测血压为120+/70+mmHg，之后至3年前未测血压。说明患者先患糖尿病，后出现血压升高，应该体现在病历中，为诊断提供有效的证据。
另外，大病历中的主诉要与诊断一一对应，每一个诊断要具体。
2、诊断要求详细分析
引起劳力性气促主要分为三大原因，血压升高、心力衰竭和冠心病心绞痛发作时。患者EF60%，左室舒张末内径62mm，这3个月来血压波动在230-160/？mmHg，根据17年的糖尿病病史可推测冠状动脉已发生粥样硬化，但由于糖尿病患者神经末梢不敏感，即使未出现典型的冠心病临床胸痛症状也不能排除冠心病。
2天前患者出现夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，余教授强调夜间憋醒的症状要详细到具体时间点，发生在前半夜说明心功能不全，发生在后半夜是由交感神经兴奋引起。
3、治疗要求个体化
在过去17年中不规律服用降压药导致血压控制不佳，患者曾经在院外一直使用二甲双胍。二甲双胍是目前应用广泛的双胍类降糖药，主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用从而减低血糖。根据教科书规定，当肾功能不全，男性血肌酐＞1.5mg/dl，女性血肌酐＞1.4mg/dl或肾小球滤过率＜60ml/min时，禁止使用二甲双胍。这位患者的eGFR为10.12ml/min，不能使用二甲双胍。
患者在院外一直服用硝苯地平降压药，硝苯地平对心脏和外周血管的抑制作用为1:18，非洛地平为1:118，所以选用对心脏抑制作用小的非洛地平，心功能不好的患者应用非洛地平更合适。
从心血管危险因素和症状分析，该患者已有冠心病，予硝酸酯类药物扩管并降压治疗。冠心病患者心率应控制在55-60次/分，但患者心脏彩超提升主动脉瓣中度返流，主动脉瓣返流量决定于压差、返流时间和瓣膜关闭程序，而返流时间由心率控制，所以主动脉瓣关闭不全患者又要求心率不能过慢。余教授总结到，患者心率应控制在60-65次/分即可，予β受体阻滞剂控制心率及降压治疗。
二、按病史分析
女性，54岁，无职业
主诉：反复头昏、头痛10年，再发1天
现病史：10年前患者无明显诱因出现头脑不清晰，昏昏沉沉，双侧颞部胀痛，感眼胀，当时测血压为160/？mmHg，阵发性发作，以中午及夜间为主，自诉每次发作时测血压均高于正常，血压降至正常后患者头昏、头痛好转。之前无长期反复感冒、发热，当时无心悸、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无肢体无力，夜尿1-2次。10年来上述症状反复发作，每次发作情况相同。10年来监测血压波动在180-140/110-90mmHg，平素口服降压药物不详，血压控制欠佳。1天前患者无明显诱因出现头昏、头痛症状再发，性质同前，无心悸、胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无偏瘫及肢体无力，夜尿1-2次，院外未予特殊处理，就诊于我院急诊科测血压为230/110mmHg。予降压处理后急诊“高血压”收入我科。此次病来精神、饮食、睡眠正常，大便正常，小便如上述，青年时夜尿1-2次，近期体重无变化。
既往史：既往未测血压；肝内胆管结石病史，未行手术及药物治疗；否认乙肝肝炎、肺结核、伤寒等传染病史；预防接种史不详；无外伤、手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史；系统回顾：呼吸、泌尿、消化、造血、心血管、内分泌、骨骼、神经等系统回顾无阳性症状。
个人史：出生于原籍，常住本地，无疫区居住史；从事体力工作，工作及居住环境良好；无吸烟、饮酒史；否认冶游史及其他特殊嗜好。
家族史：父母病逝，否认高血压病史，兄弟5人均于55岁前患高血压。
针对这位患者的病历特点，余教授从病史入手，并以患者为例子给大家就发现高血压的历史和容易忽视的病理生理进行了讲解。
1、高血压病史
余教授反复追问患者过去的测量血压史得知，患者初中、高中、妊娠、30岁、40岁未测过血压。人生中第一次测血压在45岁，为150-160/？mmHg。10年来监测血压波动在180-140/110-90mmHg，患者入院时血压达230/110mmHg。根据病史得知，患者10年前发现血压升高，10年来高血压没有得到规范的治疗，随着时间的增长，血压逐渐升高，入院时患者已达到高血压急症。
高血压急症是指高血压患者在某些诱因的作用下，进行性出现心脑肾等靶器官损害，或者没有心脑肾损害但血压≥180/110mmHg，需要紧急降压处理。可想而知，这位患者的靶器官也相继发生损害，夜尿已经开始增多。
2、夜尿增多与高血压的关系
正常人夜间从入睡后到次日清晨醒来算起排尿此时为0-1次，尿量为300-400毫升，约为24小时总量的1/4-1/3。当夜间排尿次数和尿量增多时称为夜尿增多。除掉生理性饮水过多的原因，夜尿增多在高血压患者身上出现可有两个原因。一是原发性醛固酮增多症患者，白天分泌过多的醛固酮作用于肾脏保钠排钾，引起机体水钠潴留，到了夜间醛固酮分泌少了，液体通过肾脏排出体外，夜尿也就增多了。二是肾脏损害后的夜尿增多，肾功能不全的患者肾血流灌注减少，白天血液为了维持机体其他器官的运作分配到肾脏的血流少，夜间人体得到休息后，血液流到肾脏导致夜尿增多。这位患者需要进一步排查夜尿增多的原因。
3、高血压患者头晕的原因
高血压患者常常发生头晕，甚至头痛的症状。余教授提出高血压患者头晕有这些原因：1、高血压本身可以头昏，特点是早起或傍晚血压高峰时头晕，或工作紧张时候头晕。2、血压下降也可引起头昏，甚至高时还好，只是血压下降反而人体不适应的表现。3、药物的扩血管反应。4、伴随颈椎病等其他有头晕症状的疾病。5、睡眠障碍时可感头晕。因此一定要分析。该患者出现头晕头痛症状时血压高，血压正常时症状消失，说明患者的头晕是高血压本身引起。
贵州省高血压诊疗中心 龙青青
联系客服
