第二十四章结肠和直肠CT成像
一、优点和缺点
CT具有许多优点。它使用广泛，且操作简便;能很好地显示肠壁、结肠周围的软组织和邻近结构;能生动地评价炎症性疾病和对腹部肿瘤准确分期;三维重建图像可识别结肠梗阻的相接点，从而与肠阻塞鉴别;对气腹和穿孔时造影剂外渗部位的检测非常敏感;它也可以指导可疑病灶的活检和脓肿及腔内积液的穿刺引流。
然而，CT也有一些不足。它难以显示早期炎症性肠病和表浅的黏膜改变;不能精确地确定肿瘤浸润结肠壁的深度。
CT检测淋巴结转移是基于淋巴结的大小。淋巴结短径大于1.0-1.5cm时，虽然被认为是病理改变，但可能不是转移，而更小一些的看起来正常的淋巴结却可能是肿瘤转移。因此，虽然CT检测较大的转移淋巴结具有较高的特征性，它对于早期疾病的诊断灵敏度较低。
CT结肠成像已被证明与结肠镜检查的敏感性和特征性相当，但它仍然只被普遍作为一种预防、筛选结肠癌的经济有效的检查。
二、正常解剖
(一)结肠的解剖特点 结肠位于腹部的外周，在周围脂肪衬托下边界清楚。从外观、管径和位置上可以与小肠区分。
结肠带是三条宽度约8mm的条带，沿着结肠长轴背内侧、背外侧和前壁走行。它们在阑尾盲肠交界处和直肠乙状结肠交界处汇合。结肠袋是从结肠带之间的空隙突出的囊袋，由结肠带收缩形成。肠脂垂是沿着结肠带的大小不等的脂肪小体。
正常结肠横径变化很大。盲肠最大，通常不超过9cm。横结肠一般小于6cm，降结肠和乙状结肠又稍小。正常直肠的管径变化非常大。结肠扩张充满空气或水时，结肠壁的厚度最为真实。通常结肠壁厚度为1-2mm，结肠充满对比剂或气体扩张时勉强能看到。结肠收缩塌陷时，肠壁厚度可达3-4mm。
(二)结肠的解剖变异 乙状结肠和盲肠的冗余可能导致位置异常，有时引起肠扭转或梗阻。如果结肠位于前腹壁和肝脏之间或在横膈膜和肝脏之间，这种解剖变异称为间位结肠(Chilaiditi征)。通常是无症状的，但偶尔间位结肠引起右上腹疼痛，这可能是由于结肠扩张。然而，间位结肠并发结肠梗阻或肠扭转是非常罕见的。结肠可能占据其他结构曾位于或应该位于的位置，如肾发育不全、盆腔肾，或肝切除和肾切除后。约66%的患者的阑尾位于盲肠后方。
三、临床诊断表现
虽然影像检查在结肠和直肠疾病的评价中是必不可少的，但是仔细分析临床特征有利于得到一个明确的诊断。不同疾病的显著临床特点见表52-2。病变的位置也能提供诊断疾病有关的线索，见表52-3。
四、特殊影像表现
肠道炎症和肿瘤的影像特点有相当大的重叠。
除了Witenberg和他的同事基于增强提出的方法(见下文)，还有许多可以有助于缩小鉴别诊断范围的方法，帮助CT的定性诊断。
(一)肠壁增厚肠壁增厚，作为一个特殊表现，在特定病变中起着一定的作用。肠道增厚的评价必须始终把管腔扩张的程度考虑在内。
(1)肠壁均匀增厚，克罗恩病比溃疡性结肠炎的可能性更大。
(2)结肠和回肠末端壁的增厚，结核比克罗恩病可能性更大。
(3)锥形盲肠，不累及末端回肠，只见于阿米巴病。
(4)假膜性结肠炎是除了克罗恩病之外，所有的结肠炎类型中，肠壁增厚最严重的疾病之一(图52-2)。它也呈跳跃性累及.但比克罗恩病肠壁更粗糙和不规则。
(5)中性粒细胞减少性结肠炎或盲肠炎，结肠和小肠壁由于黏膜下水肿而环形增厚(图52-3)。也可能看到结肠周围条纹征，渗出和积气。
(6)老年患者肠壁增厚，直肠周围见脂肪条纹，且仅限于直肠和乙状结肠，应考虑缺血性直肠乙状结肠炎。
(7)在长段结肠周围见条纹征、肠系膜血管充血和肠系膜渗出有助于憩室炎的诊断(图52-4)。
(8)阑尾增粗、壁增厚、强化程度提高，提示阑尾炎。盲肠周围炎症改变，即使没有看到阑尾，也应考虑阑尾炎。
(9)肠脂垂炎时，结肠壁通常不增厚。
(10)大肠癌的特点包括局限性突出的肿块和结肠周围淋巴结。
(二)腹水 腹水是不是一个特异的征象，与良性和恶性病变都相关。它往往见于感染性结肠炎，而少见于炎症性肠病。腹水是伪膜性结肠炎和克罗恩病鉴别的特征之一，克罗恩病罕见腹水。乙状结肠肠系膜根部渗出，以及邻近的乙状结肠肠系膜血管充血，有助于憩室炎的诊断。
(三)淋巴结肿大肠系膜淋巴结肿大可见于克罗恩病(图52-6)。然而，克罗恩病患者患淋巴瘤的风险增加，当肠系膜淋巴结大于1cm时，应该进一步调查排除恶性病变。结肠周围淋巴结的存在更支持结肠癌的诊断，而不是憩室炎。在发展中国家，如果有腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴结肿大、CT上看到肠壁增厚，应考虑腹腔结核。
(四)并发症 CT也有助于并发症的诊断，如中毒性巨结肠、蜂窝组织炎、脓肿、瘘管和穿孔，这在某些危及生命的情况下是至关重要的。克罗恩病的患者，接管通常是在病变回肠末端和膀胱之间形成，并位于膀胱的右前方表面。由于憩室炎通常累及乙状结肠，痿管往往发生在膀胱的左后方。除了发现瘘管的存在和位置，CT还可以帮助制定手术方案，也用于对可疑病变的经皮穿刺活检和相应治疗方案的制定，包括经皮引流。
结肠和直肠上段癌经门静脉至肝脏形成远处转移。然而，低位直肠癌可经盆腔静脉，直接到下腔静脉，产生孤立的肺转移，而无肝转移。
(五)描述性的CT征象 一些征象已经被用来形容某些典型的影像学特征。但是，这些征象并不特定，并且在一些炎症病变中都能看到。
1.手风琴征这个表现通常被用于描述伪膜性结肠炎，结肠的形态类似于手风琴，这是由于阳性造影剂聚集在增厚结肠袋褶皱之间形成。这个表现缺乏特征性，并可见于缺血、肝硬化、巨细胞病毒感染性结肠炎。
2.木梳征 当对比增强CT显示肠系膜血供丰富，血管扩张、迂曲，直小血管间距宽，即木梳征(图52-7)。这个征象不特指活动性克罗恩病;它可以出现在任何中到重度的小肠或大肠的急性炎症疾病。木梳征可用于鉴别活动性炎症肠病和少血供的病变如淋巴瘤以及转移癌。
3.箭头征 当阑尾的炎症扩散到盲肠，盲肠壁增厚，盲肠末端的造影剂在堵塞的阑尾口附近聚集，形成一个箭头形的形状，即箭头征。
4.盲肠吧台征 当盲肠腔和阑尾炎之间的盲肠壁增厚，形成一条弯曲的条带，被认为是盲肠吧台征(“cecal bar”sign)。
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本文由济源二院齐豫生编辑审校。
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