逆向半回收——改良的solumbra取栓技术

Retrograde semi-retrieval technique---modified solumbra technique for thrombectomy

作者 | 魏铭、李宏

天津医科大学第二医院神经外科  

摘要

血管内治疗急性缺血性卒中已经成为一项标准的治疗技术。多重神经血管装置的结合使用可以为技术的改良提供更多的可能性。我们描述了一种改良的取栓技术使用远端颅内导管（DIC）在取栓之前半回收取栓装置。这项技术的成功运用涉及回拉DIC支架完全释放，前推DIC部分的回收支架。使支架在取栓之前形成锥形，更好的嵌合和固定血栓、缩短取栓行程，同时减少血管内皮的损伤。该项技术可作为血栓切除术的一个有益的选择提高取栓效率。

Abstract

The endovasculartreatment of acute ischemic stroke has become a standard procedure. Thecombination of multiple neuroendovascular devices provides more possibilities for the improvement of thrombectomy technique. We describe a modified retrievaltechnique using a distal intracranial catheter（DIC）for the semi-retrievalof stentriever during the thrombectomy procedure. The retrograde semi-retrievaltechnique involves completely unfolding of the stent retriever by pulling a Navien catheter and the partial resheath of a retrievable stent forming atapered configuration by pushing the Navien catheter, which led to a embeddingof thrombi into the strut, a securing of the clot within the stent, and ashorter distance for the clot to travel. This technique may lessen theoccurrence of thrombus fragmentation and the injury of vessel wall. Theretrograde semi-retrieval technique is an optional thrombectomy technique thatmay improve the efficiency of this procedure in the treatment of acute ischemicstroke.

关键词：机械血栓切除，支架取栓装置，缺血性卒中，远端颅内导管

Key Words : Mechanical thrombectomy, Stent retriever, ischemic stroke, distal intracranialcatheter

 

前言

支架血栓切除已经广泛的应用于急性缺血性卒中的治疗。术中血栓的移位或血栓碎屑的产生可能导致栓塞并发症^[1]，这是取栓手术最常见的并发症之一，潜在的破坏侧支循环产生不良的临床后果^[2]结合使用支架和辅助技术特别是远端颅内导管的直接抽吸经常被用来改善再通效率降低血栓脱落并发症^[3]。在取栓的过程中，由于血栓至DIC尖端的行程较长，在移动支架时仍有可能产生血栓的移位或血管内皮的损伤。事实上，使用DIC除了血栓抽吸的作用之外还可能具有其他的有益作用。例如，靠保持支架导丝的张力支架在远端锚定并保持稳定DIC可以容易的前进。DIC的这一特点可以在血栓切除之前被充分的利用。据此，笔者设计了一种改良的solumbra技术，在取回支架血栓复合体之前，推进DIC部分的回收支架，而不是完全的依靠拉支架进行取栓，这被称为逆向半回收技术。

 

技术描述

首先Navien颅内支撑导管尽可能的上远为放置支架提供良好的支撑力。Traxcess微导丝导引rebar微导管通过闭塞处。微导管造影确认远端的通畅程度。在透视下靠回撤微导管从远端向近端跨越闭塞处放置Solitaire支架 （Covidien, 6 mm×30 mm）。Navien导管被回撤到较低位置以确保支架完全释放。 一旦支架完全释放则完成造影以确认临时的再通效果并且保持5分钟使血栓和支架进一步整合。接着，代替直接拉支架进支撑导管取栓，Navien被前推超越大脑前动脉起始部直至接近闭塞处。换言之，取栓装置被navie导管从近到远部分的回收（图1）。在部分的逆向回收支架之后，支架被完全的回收进navie导管，同时通过Navien导管进行持续的手动抽吸。最后，支架和navie导管导管被同时撤出体外。

图1：逆向半回收技术示意图。

（A）首先Navien导管前进的尽可能的远为放置支架提供良好的支撑。在释放支架时Navien拉到低位保证支架完全释放。

（B）在取栓开始之前，Navien导管被前推跨越大脑前动脉开口接近血栓同时支架保持在原位被逆向的回收进Navien导管以增加抓取力量缩短取栓行程。

病例

一个65岁的老年女性发作右侧偏瘫失语1.5小时来院，既往房颤、高血压、糖尿病病史。NIHSS评分19分。CT展示了左侧尾状核豆状核和岛叶的低密度，ASPECT评分7分。在发病后2小时18分钟给予静脉rt-PA （0.9 mg/kg）治疗。取栓手术在清醒镇静的条件下完成，穿刺股动脉置8F血管鞘，完成诊断性四血管造影评价闭塞和侧支循环。诊断明确后，一个三轴的导管通路被建立。8F导引导管放置在颈内动脉远端，DIC前进至大脑中动脉，一个手动的血栓抽吸被完成，由于血栓负荷量较大，没有实现再通。随后，使用逆向半回收技术支架取栓装置被放置和回收（图2）。完全的再通一次性实现。

图2： 一名65岁急性缺血性卒中老年女性。

（A）DSA展示了一个颈内动脉末端的闭塞；

（B）一个6 mm×30 mm Solitaire支架完全打开后实现了部分的再通；

（C）在取栓之前，支架被Navien导管逆向的半回收；

（D）术后DSA展示了完全的再通。

讨论

随着技术的进步，新一代的颅内支撑导管比普通导引导管提供了更远的颅内到达更安全的颅内巡航。^[4]近年来，多种中间导管像5MAX ACE（Penumbra, Alameda, California, USA），DAC 057（Stryker, Fremont, California, USA）和Navien 058（Covidien, Irvine, California, USA）已被用于到达或接触颅内血栓近端，提高卒中血管内治疗效率。远端颅内导管（DIC）不仅仅能为取栓装置提供稳定的平台还可以用于直接的血栓抽吸（ADAPT）。^[5] Navien 058导管作为一种远端颅内导管（DIC）或中间导管，远端外径5F内径0.058英寸，已经广泛的应用于急性缺血性卒中的治疗，可以进入大脑中动脉。然而，使用该装置回收支架还鲜有报道。

在支架血栓切除术中这一装置可以扮演多重角色。首先，抽吸导管跨越主要分支至血栓近端可以防止血栓移位或脱落至重要分支，这一作用与以往在solumbra技术中的描述类似。不同于以往的是我们使用大尺寸支架（6 mm×30 mm ）用于血栓切除。navien导管需要回撤至颈内动脉以保证支架完全的释放。在拉动血栓之前navien导管再次向病灶推近事实上形成支架被navien导管逆向回收。

第二，逆向的部分回收支架对于血栓在支架内的固定是有帮助的。几个实验研究已经展示了支架和血栓的相互作用。^[6,7]在成功的放置支架取栓装置之后，血栓将被压向血管壁，数分钟后将嵌入支架。血栓被支架抓取然后靠拉动支架移除。在取栓的过程中血栓的碎裂或移位可导致远端的栓塞。^[8]逆向半回收技术可以缩短取栓的行程可能因此降低血栓脱落或移位的风险。此外，半回收支架可使支架变成近似锥形，减小支架的孔隙，增加支架和血栓的接触，从而提高血栓抓取效率。

第三，在机械取栓的操作过程中，取栓装置可能对血管内皮产生损害。^[9]这种血管壁的损害可用增强的3T VW-MRI检测到，特别是在使用大尺寸支架时。^[10]这种取栓过程中支架对血管壁造成的损害与动脉的穿通和夹层相关。这些事件可以产生延迟的并发症和差的临床预后。^[11]部分的回收导致支架的锥形化降低了支架的径向支撑力，有益于减小支架和血管壁之间的摩擦力进而减轻内皮损伤。

在这项研究中使用Navien导管的逆向半回收贡献了快速的和完全的再通。除了远端的到达和直接的抽吸之外，推拉Navien导管用于完全的释放和部分的回收支架，提供获取多重益处的可能性，包括跨越重要分支，增加血栓抓取的有效性，缩短取栓行程和减轻内皮损伤。有些优势对于患者取得好的临床预后是重要的。

 

参考文献

[1]. Klinger-GratzPP, Schroth G, Gralla J, et. al. Protected stent retriever thrombectomyprevents iatrogenic emboli in new vascular territories. Neuroradiology.2015;57(10):1045-54.

[2]. JungS Gilgen M, Slotboom J,et al. Factors that determine penumbral tissue loss inacute ischaemic stroke. Brain. 2013;136(Pt 12):3554-60.

[3]. MassariF, Henninger N, Lozano JD, et. al. ARTS (Aspiration-Retriever Technique forStroke): Initial clinical experience. Interv Neuroradiol. 2016 ;22(3):325-32.

[4]. HuiFK, Schuette AJ, Spiotta AM, et. al. Flexible tip guides and intermediatecatheters: two center experience and a proposed taxonomy. J Neurointerv Surg.2014 ;6(8):618-23.

[5]. Hu YC,Stiefel MF. Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acuteischemic stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2016 ;8(3):244-6.

[6]. MordasiniP, Frabetti N, Gralla J, et al. In vivo evaluation of the first dedicatedcombined flow-restoration and mechanical thrombectomy device in a swine modelof acute vessel occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 ;32(2):294-300.

[7]. Mordasini 1, Brekenfeld C, Byrne JV, et al.Experimental evaluation of immediate recanalization effect and recanalizationefficacy of a new thrombus retriever for acute stroke treatment in vivo. AJNRAm J Neuroradiol. 2013 ;34(1):153-8. 

[8]. Klinger-Gratz PP, Schroth G, Gralla J, et al.Protected stent retriever thrombectomy prevents iatrogenic emboli in newvascular territories. Neuroradiology. 2015 ;57(10):1045-54.

[9]. Park S, Hwang SM, Song JS, et al.Evaluation?of?the?Solitaire?System?in?a?Canine?arterial?thromboembolic?occlusion?Model:?Is?It?Safe?for?the?Endothelium?Interv Neuroradiol. 2013 ;19(4):417-24.

[10]. Abraham P, Cheung VJ, Lee R, et al.302?Vessel Wall Enhancement on Magnetic Resonance Imaging After Stent-RetrieverThrombectomy. Neurosurgery. 2016;Suppl 1:186.

[11]. Behme D, Gondecki L, Fiethen S et al.Complications of mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke—aretrospective single-center study of 176 consecutive cases. Neuroradiology.2014 ;56(6):467-76.