《姑息医学的艺术与科学》连载013
Douglas G. Fish
Albany Medical College, Albany, NY 12208, USA
Correspondence to: Douglas G. Fish, MD, Associate Professor of Medicine. Albany Medical College, 47 New Scotland Avenue, Mailcode 158,Albany, NY 12208, USA.
引言
不久前,由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染所致的获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS)一旦确诊则意味着死亡。因为HIV会破坏人体免疫系统,从而引发致命的机会性感染及恶性肿瘤,最终夺取宿主生命。然而自20世纪90年代中期以来,得益于高活性抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy,HAART)艾滋病患者的免疫系统可以修复到几近正常水平,从而使艾滋病患者寿命近于正常人。
艾滋病患者中姑息治疗如何发挥作用?患者及其主治医生应如何适应不断变化的治疗策略?本章将对这两个问题作一简要综述。抗HIV药物的发现实际上已经将HIV感染从必死性疾病转变为慢性疾病,最突出的一点是AIDS成为了可治性疾病,能够让患者一直存活至老年阶段。过去30年间,人类同艾滋病的斗争其实就是一种从恐慌、在绝望中诞生勇气、到找寻希望的过程。本章将总结发达国家及发展中国家同艾滋病斗争的过程,并且探讨姑息性治疗在前HAART时代及后HAART时代中的作用。
HIV 流行史
1981年,洛杉矶和纽约的有关媒体相继报道了一种罕见感染— 肺孢子虫(现在称卡氏肺囊虫)感染。此感染出现在男同性恋者中,可引起肺炎和一种较为少见的恶性肿瘤:卡波肉瘤(CDC,1981)。美国及欧洲的艾滋病患者,合并卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia,PJP)往往需在重症监护室内治疗。卡波肉瘤是一种无痛性皮肤肿瘤,在来自地中海的男性患者中多见,表现为同一时间内皮肤、淋巴结及肺部出现肿瘤的广泛转移(CDC,1982a)。随后内科医生们发现这些病例集中在男男性行为者(men who have sex with men,MSM (CDC,1982b);1982年7月及12月,分别报道A型血友病患者(CDC,1982c)及婴儿(CDC,1982d)也可出现卡氏肺囊虫肺炎;1983年1月,有报道称HIV男性感染者的女性伴侣也出现了HIV感染(CDC,1983)。
1984年,有学者发现了逆转录病毒抗体与艾滋病临床表现相关的病因学证据(CDC,1984)。1985年美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准了首个HIV抗体检测试验。目前HIV抗体检测试验已经出现第四代检测方法,该方法所用的抗体针对HIV-1 M和O两个亚组抗原,HIV-2及P24抗原,可在HIV早期感染患者中检测出病毒(Pandori et al.,2009)。
自1982年疾病预防控制中心(Centers for Disease Control,CDC)首次定义艾滋病以来,该病的定义不断修订(CDC,1982e),直至1993年才确立了现今的艾滋病定义(MWR,1992)。这一版本的定义中,在典型艾滋病表现的基础上添加了宫颈癌、肺部及肺外结核,以及复发性细菌性肺炎;而且还增加了艾滋病的实验室定义,包括CD4细胞数小于200/cmm,或者CD4 T细胞/T细胞小于14%。上述修订艾滋病定义为最终版本,目前我们对艾滋病的分类仍旧使用这一版定义。
HIV 流行病学
在1981年6月至1982年9月间,共有593例艾滋病报道,其中有243例死亡(41%)(CDC,1982e)。从艾滋病流行开始,美国本土诊断为艾滋病的患者中估计有659 000人死亡(CDC,2011a)。美国现今有超过110万的艾滋病感染者,并且以每年约50 000例新发感染的速度增长(图1)。在这些新发患者中约18%未能确诊或者未意识到感染。未确诊的这部分患者可能会促使HIV不同程度的传播(Koopman et al.,1997)。在美国,男同性恋者仍为HIV感染的首要高危因素,而非裔美国人亦不同程度的受到影响(CDC,2006)。
图1 艾滋病患者确诊人数及其死亡人数(1985~2009年,美国的6个自治区)
HIV 治疗
1987年3月,首个治疗HIV感染的药物齐多夫定被美国FDA批准上市[Food and Drug Administration HIV/AIDS Historical Timeline]。该药为逆转录酶抑制剂,并且作为艾滋病治疗的首选药物。2007年,齐多夫定同类药物问世(Food and Drug Administration HIV and AIDS Activities),随后超过25种药物(6大类)相继被美国FDA批准用来治疗HIV感染。这些药物主要阻断HIV复制,降低血中病毒载量,从而使CD4 T细胞、T辅助细胞增多。联合治疗优于单药治疗,三药联合在持久抑制病毒复制方面最有效(Hammer et al.,1998)。HIV治疗指南定时更(DHHS,2012),而目前美国主要的两大指南分别由卫生与人力资源服务部(DHHS,2013)及美国国际抗病毒协会制定(Thompson et al.,2012)。
HAART 时代前的姑息治疗
直到1996年之前,艾滋病患者能否生存取决于所使用的抗菌药是否能够防止卡氏肺囊虫肺炎及分支杆菌并发症(Mycobacterium avium complex,MAC)的发生并且延长患者寿命。当CD4 T细胞或T辅助细胞数量降至200/cmm以下时,艾滋病患者更易发生致命性感染或肿瘤。指南的存在主要为了向成人和青少年推荐机会型感染的防治措施(Kaplan et al.,2009)。在HAART时代以前,抗逆转录病毒疗法在艾滋病治疗中起重要作用,但是该疗法于大多数患者中难以持久抑制病毒。在用药物无法取得很好疗效的情况下,姑息性治疗及临终关怀能够让艾滋病患者在死亡的过程中减少痛苦(O’Neill et al.,2003)。正如电影《乐队继续演奏》(Shilts,1987)中所示的一样,关爱艾滋病患者的相关人士对即将到来的危机表现出极大担忧。这种担忧促使政治家及科学家以诚信公正的方式参与艾滋病相关的临床试验研究。Randy Shilts作为《乐队继续演奏》的作者,正是那个时代艾滋文化的典型代表,那时许多男同性恋者向大城市移居,并且他们的生活方式更为普遍地被接受。这种现象所呈现的事实是对于多数艾滋病患者,当他们无法得到家庭关爱时,可以从朋友处获得支持。虽然不受家人待见,但许多患者仍会返回家中同家人一起度过生命的最后时刻,当然那些无家可归或在家乡不受欢迎的艾滋病者另当别论。
在艾滋病流行早期有许多不确定因素:是什么导致该病流行?这真的是一种传染病吗?假如是,它又是怎么传播的?照料艾滋病患者的人得病的概率是否很高?在美国有许多奋斗在艾滋病前线的英雄,默默地贡献着自己的力量。随后,人们逐渐认识到HIV是通过血液及性接触传播。在美国、欧洲及澳大利亚,来自不同学科的医生和护士开始逐渐关注这些高危易感人群(即经常性交的男性及女性,母亲是艾滋患者的婴儿)。发展中国家,尤其是撒哈拉以南的非洲地区,已成为世界上最大的艾滋病流行区(UNAIDS,2005),同样该地区的艾滋病死亡率也是全球之最,直到最近,这些区域才开始使用抗病毒疗法。
艾滋病作为一种传染病最独特的一点是提供治疗的人来自完全不同的学科背景。免疫学家、肿瘤学家、家庭医生、内科医生及传染病专家均参与艾滋病的诊治。起初,出于互补合作的必要,往往是多学科一起进行诊疗。对那些不受家人待见的艾滋患者而言,医院监护室成为他们第二个家。抑郁症及成瘾药物滥用在艾滋患者中常见,因此精神卫生专业人员及成瘾药物使用咨询师从一开始便参与了艾滋患者的治疗。静脉药物滥用被认为是艾滋病传播的另一种高危因素,静脉药物滥用者感染HIV后往往极少获得家人或朋友支持,其门诊医疗救助往往依靠公共卫生设施实现。住院的艾滋病患者,其精神需求在早期便受到院内牧师的关注。医生围绕着这些患者忙碌,随着发热患者不断增多,医护人员将目标投向了一个又一个机会性感染。举例来说,巨细胞病毒感染导致盲眼,弓形虫感染可引起脑病,卡氏肺囊虫肺炎出现发热、气促及咳嗽,隐球菌感染出现头痛并引发脑膜炎。卡波肉瘤患者皮肤颜色变暗且双肺肿瘤浸润,淋巴瘤可引起异常高热,而缺乏综合性妇科保健的女性则易并发宫颈癌。关爱小组多来自社区,不管是住院时或者出院后,艾滋患者及其朋友均相互支持。大多数患者结局相同,但是挣扎持续的时间不同(从数月到数年不等),几乎没有一个患者能逃脱死亡。
艾滋病会导致严重消耗,故良好持续的营养提供对艾滋患者的治疗起到重要作用。另外,规律服药对治疗也很重要,早期患者常设置时间提醒自己每隔4 h服用一次齐多夫定。抗病毒疗法导致的胃肠道不良反应极为普遍,甚至比机会性感染更常见,而胃肠道反应中有部分是HIV感染本身肠道病变。艾滋患者早期体重下降不仅因为本身消耗及消化道反应,还因为其主治医生未提供足够营养。双药或者多药联合取代单药治疗,某种程度上能够抑制病毒复制,但是最终仍旧失败,导致患者不断消耗而死亡。齐多夫定被FDA批准上市后,新药问世依旧缓慢且每种药物均有自己独特的副作用,如周围神经病变。艾滋病还带来了其他挑战,即对患者疼痛的处理,止痛措施需量力而行,有些特定的止痛措施现今已不再使用。1995年12月首个蛋白酶抑制剂沙奎那韦批准上市(Food and Drug Administration HIV/AIDS Historical Timeline)。
HAART 时代的姑息治疗
随着蛋白酶抑制剂(protease inhibitors,PIs)及非核苷类逆转录病毒抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NNRTIs)这两类抗病毒药物的发展,艾滋病患者的寿命已经发生巨大的改变。通过这两种药物的治疗,垂死患者病程得以逆转,自我感觉变好,体重增加,从而逐渐脱离死亡。这两类药物成为了高活性抗逆转录病毒时代(HAART时代)抗病毒药物的先驱。HAART疗法能够持续完全地抑制病毒复制,使病毒载量下降到检测水平下限。在使用HAART疗法后,以CD4 T细胞水平为标志的免疫功能得以改善,有时甚至恢复到正常水平,但必须基于下列前提:患者须在一定水平上严格按照治疗方案(该方案在先前疾病中未作要求)进行,笼统地讲即此次治疗未受先前疾病的干扰。这些药物均有自身特有的副作用,而最令患者难以耐受的是胃肠道不良反应。难以控制的腹泻出现时往往需要停药,即便这意味着让病毒继续得以复制。基于HAART的蛋白酶抑制剂需95%或更好的依从性以维持完全的病毒抑制(Paterson et al.,2000)。任何低依从性患者都极易出现病毒学突破,病毒耐药,最后抗病毒失败进而出现免疫崩溃。
在HAART时代,依从性咨询至关重要。依从性咨询项目已经成为治疗方案中不可分割的一部分,同患者相互协作可帮助他们成功使用抗病毒药物。艾滋病治疗团队包括医生、护士、药剂师或临床药师及药物提供者。随着患者健康状况的改善,精神心理问题、成瘾药物滥用及巨大的经济压力会成为主要问题。一些垂死患者,已经花光了人身保险获得的赔偿,最后虽然身体健康有所改善,但经济异常拮据。近十年来新型药物如病毒进入阻断剂、整合酶抑制剂及新型蛋白酶抑制剂利托那韦相继问世,这些药物联合应用可使病毒完全抑制甚至达到正常水平。这些治疗方案仍需良好的依从性辅助,但是药物的效力及半衰期可以制成复合制剂从而使单片治疗成为可能。这种单片复合制剂治疗(变相联合)增强了患者的依从性(Llibre and Clotet,2012)并且能够完全抑制病毒从而重建免疫功能。
最近十年艾滋病逐渐转变为一种慢性疾病,甚至多数患者最后只需门诊随访即可。艾滋病房通常规模较小,有些甚至完全封闭(Ofri,2012),住院治疗一般是因有其他合并症,如冠心病、糖尿病及肾衰。多学科诊疗团依旧存在,但相较以前有所改进。另外,艾滋病成为慢性病后患者住院天数缩短且需求有所转变。在纽约州,相关医院在成为艾滋病指定治疗中心后会获得政府的财政资助,从而确保艾滋病患者获得良好的诊治[New York State Department of Health:Designated AIDS Centers (DAC) Clinic Contacts. Accessed April 2013]。由于艾滋病已经转变为一种可控的,能够门诊治疗的慢性疾病,因此医疗报销比例会根据医疗分配系统的变化做出适当调整。
艾滋病患者的住院治疗
现今美国艾滋病患者的住院病房又是怎样的呢?越来越多的艾滋病患者因非艾滋病临床表现住院,这些表现包括慢性丙型肝炎的合并症(如肝硬化)、终末期肾病、心脏病及恶性肿瘤。另外,因成瘾药物滥用及精神疾病而住院治疗也较常见。一项名为SMART的全球临床试验(抗逆转录病毒治疗策略相关试验),以超过5 000例艾滋病患者的CD4细胞计数为指导来比较持续治疗与中断治疗间的疗效,该试验首次证实了在高CD4细胞计数患者中如果存在心肝肾等非艾滋相关性疾病,则该患者死亡风险大为增加(The SMART Study Group,2006)。另外,现有的几项针对艾滋病的临床试验中,也是SMART试验首次证实了持续抗病毒治疗方案的价值。在高CD4(高于350/cmm,大大高于艾滋病临界值200/cmm)患者中,持续疗法能使病毒得到长期抑制而提高生存率。艾滋病房与传统病房越来越相似。简而言之,艾滋病患者因寿命大为延长,从而使得他们与普通人群一样合并慢性疾病,即使得病机率稍高于正常人。有些高危因素源自HIV激发的慢性炎症状态,而这会导致肠道黏膜菌群移位(Brenchley et al.,2006)。因治疗手段的进步,艾滋病患者对生存的渴望较前更为强烈。治疗团队仍旧存在,但他们的目光不再局限于病房中的患者。社会服务工、病案管理员、出院办理员与护士医生一起促使住院患者安全离院。在减少药物不良反应方面(如QT间期延长、五羟色胺综合征或者美沙酮无征兆性撤药),药剂师的作用无论怎么强调都不过分。药物间复杂的相互作用主要是抗逆转录病毒药物经细胞色素酶P450代谢所致。
另外,艾滋病治疗团队中还需神职宗教人员,同行心理咨询师及伦理学家,以及根据需要加入的成员。必须清楚的是艾滋病患者虽仍有一定的死亡率,但是直接死亡原因大多不是由传统的艾滋病相关并发症所致,由艾滋病相关并发症致死的患者多数是在病程晚期得到诊断并且伴发致命的机会性感染或恶性肿瘤。2006年后,检验工作者面临巨大挑战,疾病预防控制中心提倡13~64岁人群应常规进行艾滋病筛查(Bransonet al.,2006)。CDC数据来自1996~2005年间美国34个州的艾滋病患者,以艾滋病为主题的报道提示38.3%的患者在被诊断为HIV阳性的时候已经出现艾滋病症状或一年内出现明显症状(CDC,2009)。心理咨询师在鼓励患者方面尤为重要,能帮助他们正确对待新的诊断,并且使得他们出院后仍能获得关爱和支持。尽管艾滋病已经成为一种慢性、可控制性疾病,但被诊断为艾滋病对患者而言仍是一种巨大的打击。患者对确诊艾滋病的日期记忆深刻,并且急需治疗团队的支持,从而帮助他们度过这一艰难时期。艾滋患者在被确诊后,医务人员需让其知道的是艾滋病虽然不能治愈,但HIV是可以控制的,治疗得当的话预期寿命同正常人相近。来自北美的艾滋病群体协作组(North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design,NA-ACCORD)对超过23 000名20岁以上的初治艾滋患者进行研究,发现这些患者能带病生存47.1年(Hogg et al.,2012)。
门诊艾滋患者的治疗
美国目前大多数的HIV感染者在门诊接受医疗服务。理想的门诊治疗团队除医生和药师外,还应包含监察护士(保证患者依从性)、病案管理员、营养专家、成瘾药物咨询师、精神卫生咨询师或精神病学家及同行咨询师。艾滋患者在一生中会出现多种不同的临床表现,专家需要一种以这些表现为基础的参考标准。
对青少年患者而言,从儿科诊所转移到成人诊所,转诊服务对保证持续治疗至关重要(DHHS,2011),尤其是熟知患者病情的儿童艾滋病医生,在同成人艾滋病医生进行患者交接的过程中起重要作用。围产期艾滋感染及后天行为获得性感染均受到青少年艾滋病保健提供者的关注。围产期艾滋病传播的减少成为艾滋病流行以来抗逆转录病毒治疗的主要成果之一(图2)。母体全程足量接受HAART治疗后,新生儿在围产期感染艾滋病毒的风险将低于2%(Cooper et al.,2002)。艾滋病治疗的成功促使艾滋病女性患者寻求家庭规划服务。艾滋病母亲与新生儿专家之间需协同合作,这一点至关重要。针对艾滋病孕妇的抗逆转录病毒治疗,大量的人力物力投入使得这些患者能够分娩HIV阴性的健康婴儿。
图2 历年诊断的围产期艾滋病例数统计(1985~2007年:美国及相关自治区)
对成人而言,艾滋患者每隔3~6个月需进行随访并监测化验指标。每年密切的随访有利于患者完善体检,评估病例管理,更新个人健康状况及获取患者所需的其他服务。协同互助的卫生保健是努力的目标。艾滋病医疗服务模式因社区而异,有些社区的患者先经家庭医生诊治后再至艾滋病专科医生处就诊;而另一些社区,艾滋病专科医生同时是就诊患者的家庭医生。协作性医疗对艾滋病患者尤为重要,而诊疗团队的模式对有复杂需求的患者而言异常关键。艾滋病流行逐渐对少数民族及落后社群产生影响。例如,2001~2004年美国33个州报道的艾滋病病例中,黑人占艾滋患者总数的51%,但仅仅占美国人口的13%(CDC,2006)。成瘾药物滥用、精神性疾病、口腔缺乏卫生、慢性乙肝或丙肝及其他挑战会使艾滋病复杂化。许多文献已经报道了艾滋患者合并精神疾病及毒瘾,从而为治疗组带来诊治上的困难(Sacks et al.,2011)。美国的艾滋病患者大多数缺乏口腔健康护理。卫生资源服务管理局(Health Resources Services Administration,HRSA)通过瑞恩怀特保健法(Ryan White Care Act,RWCA)为艾滋病患者提供经济支持,但是因分配名额的限制也难以满足多数患者的口腔卫生需求(美国口腔卫生护理价格昂贵)(HRSA:Oral Health.Accessed April 2013a)。
针灸、推拿、气功及中草药可作为艾滋病的补充治疗。有些中草药,如可用来治疗抑郁的金丝桃草,同蛋白酶抑制剂发生负反应,从而影响蛋白酶抑制剂的血药浓度(Henney,2000)。艾滋病专科医生应询问患者服用的药物包括中草药在内的补充治疗药物,这是出于对艾滋患者最佳治疗的考虑。大多数的补充治疗能够缓解压力,减轻疼痛或者减少药物不良反应,可以成为HAART方案的辅助手段。
需充分认识到有一类艾滋病患者其免疫系统能够处理HIV无需抗病毒治(Gaardbo et al.,2012)。长期非进展患者尽管已经感染艾滋病毒数年,但CD4细胞计数正常且病毒载量稳定,甚至有一部分患者在未行HAART治疗的前提下能够控制病毒至检测下限而CD4细胞完全正常。这类患者大概占整个艾滋病患者群体的1%以下,其免疫系统如何处理艾滋病毒已成为医学界研究的热点,希望以此为将来的治疗提供新的途径。
艾滋病治疗的资助
瑞恩怀特保健法使国会专门拨款资助多学科治疗团队完成艾滋病患者的综合治疗(HRSA:HIV/AIDS Programs,Accessed April 2013b)。这项法令最初在1990年颁布,是为了纪念死于艾滋病的血友病患者瑞恩怀特,从而填补了艾滋病资助方面的空白。此后该法令修订了4次,而在2013年秋季打算再次修订。医疗卫生如何改革以及平价医疗方案是否影响瑞恩怀特保健法的修订及以后财政补助仍有待观察。瑞恩怀特保健法另一重要的部分是关于艾滋病的药物援助项目,这个项目将会提供给每个州一定的资金以帮助经济困难的患者支付昂贵的药物。在国家质量保证委员会监督下的艾滋病诊疗中心里,纽约州艾滋病指定诊疗中心模式是其他慢性疾病效仿的典范(NCQA,2013)。这些中心已经成为艾滋病患者(感染HIV数十年)共同的家,并且以国家有关模式为标准联合一起从而获得国家治疗上的财政救济。
发展中国家的艾滋病
艾滋病已经对发展中国家造成了毁灭性的影响。根据联合国有关艾滋病项目的调查,2005年非洲约有4 000万艾滋病患者,其中2 600万或64%的患者居于撒哈拉以南地区(UNAIDS,2005),相较而言美国有120万人感染HIV。撒哈拉以南地区艾滋患者的高死亡率是因为缺乏有效的抗逆转录病毒治疗手段导致的,同时该区域中艾滋病是最常见的死亡原因。2003年的总统防治艾滋病紧急救援计(President’s Emergency Plan for AIDS Relief,PEPFAR)批准了150亿美元在5年内用于艾滋病流行最严重的国家,以确保HAART方案顺利实施(Institute of Medicine Press Release,2013)。2012年12月的世界艾滋病日,约510万人通过PEPFAR获得HAART方案治疗(PEPFAR:World AIDS Day,2012)。社区支持及姑息治疗因地区及国家而异,从毫无支持及回避社会到完整的药物及心理支持。非洲不是唯一在艾滋病流行中挣扎的地区,因为艾滋病已经扩散至亚洲及东欧。
艾滋病医疗级联网络
艾滋病诊断与治疗的统一是一项重大挑战。艾滋病医疗级联网络是一项来自美国CDC的分析,这项分析旨在关注确诊的艾滋患者数与获得完全治疗的艾滋患者数是否一致或相近(图3)(CDC Fact Sheet,July,2012;CDC Press Release,2012)。2012年7月,CDC估计美国120万HIV感染者中有82%得到确诊,但只有66%被纳入医疗保健,仅仅37%获得医疗保障;最后33%的患者得到抗病毒治疗,仅25%的患者血中病毒载量低于检测值下限。CDC希望种族及年龄之间的差异得以消除,20万HIV疑似感染者(仍未确诊)得到检测后被纳入医疗保障中并获得医疗服务,最后通过抗病毒药物稳定病情。相关数据表明良好的抗病毒治疗带来低病毒载量,而低病毒载量能降低性传播,因此指南推荐每一位艾滋病患者使用HAART治疗,不论CD4细胞计数高低(Cohen et al.,2011)。有人也主张预防性治疗。社区病毒载量是近年提出的一种新概念,意为社区所有艾滋病患者平均或者中位病毒载量。如果社区病毒载量足够低,理论上艾滋病的传播能被终止(CDC,2011b)。
图3 艾滋病医疗级联;美国CDC,2012年7月
如果发生艾滋病毒感染,则必需采取艾滋病检测及初级保健相关的综合措施。艾滋病医生应采取多学科合作方式以满足艾滋病患者的不同需求,尤其是那些居无定所、精神异常及毒品依赖的患者,帮助他们进入医疗保障并获得有效的抗病毒治疗。协作式服务尽可能地帮患者减少障碍,从而使其被纳入所需的各种医疗保障。姑息治疗应尽量关注患者的生理、情感、心理及药物需求。假如我们在这方面能够成功,便能进一步抑制艾滋病传播从而创造健康社区。
总结
艾滋病保健的最终目的是为了满足患者的需求。这些需求涵盖了社会心理、精神、情感及药物方面。一个人在被诊断为HIV感染后,不管之前拥有什么样的困难,都会被这致命性的疾病放大。作为艾滋病医务工作者,我们的目标应该是减轻患者情感和躯体的痛苦。抗逆转录病毒疗法是艾滋病患者治疗计划中的重要组成部分之一,但不是唯一的部分,甚至在有些治疗方案中并不是最重要的部分。患者需要食物、衣服及住所,一旦出现安全感的缺失,那么其他治疗方案的开展将会举步维艰。相比抗病毒治疗,对艾滋病患者的关怀更为重要,而这正是医学艺术的体现。
致谢
声明:作者声称没有任何利益冲突。
译 者:陈明泉,主任医师、教授,感染科,复旦大学附属华山医院
审 校:张沂平,主任医师、教授,化疗中心,浙江省肿瘤医院
终 审:刘 巍,主任医师、教授,姑息治疗中心,北京大学肿瘤医院
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