【一“孔”之见】超声评估肺动脉压力的原理、方法、局限性

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成都中医药大学附属医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。

本期导读

近年来，肺动脉高压的诊疗问题越来越受到人们重视，在所有无创诊断方法中，超声心动图被认为是最有价值的筛查工具。长期以来，我国临床医师多习惯使用多普勒超声心动图诊断肺动脉高压，但并非所有医院和医师都能准确把握超声心动图的评估尺度。本文拟对超声心动图评估肺动脉压力的相关问题进行讨论。

知识点小结

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是一个血流动力学和病理生理学概念, 诊断标准为静息状态下经右心导管测量的肺动脉平均压≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压>30 mmHg作为PH的诊断标准。PH应与动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）鉴别，后者以毛细血管前肺动脉压力增高为表现，不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。

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一、超声评估肺动脉压力水平的原理

超声心动图是筛查PH最重要的手段之一，不仅可以定量测定肺动脉压力，评估PH严重程度，还可用来诊断各种左向右分流型先天性心脏病及心脏瓣膜病，为PH提供病因学诊断，但对特发性肺动脉高压作用有限。

多普勒超声估测肺动脉压力水平与右心导管有较好的相关性。根据三尖瓣和肺动脉瓣反流频谱，利用简化的伯努利方程可计算肺动脉收缩压、舒张压和平均压。

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二、常用方法

1. 三尖瓣反流计算法

对合并三尖瓣反流的患者，采用连续波多普勒测量三尖瓣最大反流速度，依据简化的伯努利方程计算跨瓣压差（△P_TR）。

△P_TR=4Vmax²

在没有右心室流出道梗阻或肺动脉瓣狭窄时，收缩期右心室内压力（SRVP）与肺动脉收缩压（SPAP）近似相等。SRVP可通过三尖瓣口跨瓣压差与右心房内压力（RAP）间接获得，故SPAP也可以通过三尖瓣口跨瓣压差进行评估。

SPAP=4Vmax²+ RAP

根据三尖瓣反流计算肺动脉收缩压
三尖瓣反流速度越高，肺动脉收缩压越高

RAP代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时，RAP约5 mmHg；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时，RAP约10 mmHg；右心房明显增大，重度三尖瓣反流，RAP约15 mmHg。RAP还可以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估。

2. 室水平分流计算法

室间隔缺损时，左向右分流的峰值速度可通过伯努利方程换算成左右心室之间的压差（△P_VSD）。

△P_VSD=SLVP-SRVP

在没有左右心室流出道梗阻时，收缩期左、右心室内压力与主动脉、肺动脉内压力大致相等，故SPAP可通过肱动脉收缩压(SBP)与室间隔缺损分流压差（△P_VSD）获得。

SPAP= SBP-△P_VSD

根据室间隔缺损分流计算肺动脉收缩压
室间隔缺损分流速度越低，说明肺动脉收缩压越高

动脉导管未闭患者肺动脉收缩压评估方法与室间隔缺损相似，系通过肱动脉收缩压与动脉导管处最大分流压差而评估。

3. 肺动脉瓣反流计算法

通过肺动脉瓣反流速度可以间接评估肺动脉舒张期压力（DPAP）。DPAP与右心室舒张期压力（DRVP）阶差为4V_PR²，在无三尖瓣狭窄时，DRVP与右心房压力（RAP）相等。故DPAP可通过RAP及4V_PR²获得。

DPAP=RAP+4V_PR²

超声心动图评估PH严重程度的可靠性有赖超声束与被探查血流束平行与否，若二者之间成角较大，则有可能低估肺动脉压力。右心室收缩功能受损明显的患者，三尖瓣反流速度低，此时不能完全排除PH的存在。

表1. 肺动脉高压严重程度的超声分级

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三、超声心动图与诊治建议

根据PH诊治指南，超声心动图结果被列为最重要的无创性参考标准。表2从超声心动图角度列举了PH患者诊治建议。对于确诊为先天性体-肺分流及左心疾病所致的PH患者，应尽早进行外科手术治疗。

表2. 肺动脉高压诊断及处理建议

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四、超声评估肺动脉压力的不足

● 肺动脉高压原因众多，继发于心源性疾病者，超声心动图多可以做出病因学诊断，并用于评估肺动脉压力水平。对于其它病因所致者，尤其是病变累及肺小动脉和毛细血管，超声通常没有确诊价值。但无论哪一种类型的肺动脉高压，均应建议患者定期复查超声心动图，以评估右心功能和治疗效果。

● 评估肺动脉收缩压时，右心室收缩功能对压力评估也会产生影响，当心室收缩力增强或明显减弱时，三尖瓣反流速度会受到影响，据此估测的肺动脉压力也会出现偏差。

●下腔静脉塌陷率对判断是否存在肺动脉高压及估测右心系统压力有一定帮助，但这一指标也会受到胸腔内压等影响，故超声心动图所估测的肺动脉收缩压，可为临床提供重要参考，但不是金标准。

讲者简介

孔令秋医生

医学硕士，成都中医药大学附属医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJ Case Reports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。