中华内科杂志2014年11期
众所周知, 维系机体健康的五大基石包括: 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。其中, 膳食营养是影响健康的主要环境因素之一, 在各种疾病的康复中具有举足轻重的作用, 对于心脏康复也不例外。心血管疾病包括高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭( 心衰)等。
现有的循证医学证据显示, 膳食中过多的能量摄入以及饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、食盐摄入过多, 将增加心血管疾病的发生风险; 而科学合理的膳食可以有效降低心血管疾病风险( 表1) 。
医学营养治疗( MNT) 与药物治疗、手术治疗一样, 在疾病的康复中发挥重要作用。MNT 涉及对患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。MNT 现已成为心血管疾病一级、二级预防和康复的手段, 通过MNT 可以减少心血管疾病的危险因素、降低心血管疾病发生的风险。
一、心血管疾病营养处方总原则
1. 在平衡膳食基础上, 控制总能量的摄入, 尽量保持理想体重或使体重逐渐向理想体重靠拢。
2. 食物多样, 谷类为主, 粗细搭配。每天尽量保证50 ～75 g 杂粮。
3. 保证充足的优质蛋白质摄入。每天适量食用鱼、瘦肉、蛋清、低脂奶或脱脂奶。
4. 控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。尽量减少食用肥肉、荤油、奶油、动物内脏, 尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20 ～25 g。
5. 控制反式脂肪酸的摄入。尽量少吃反复高温煎炸的食物、含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干、咖啡伴侣、奶茶。
6. 保证摄入充足的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。在烹调油中尽量保证橄榄油、芥花油、茶籽油、亚麻籽油占有一定比例, 每周食用2 次鱼类, 每次150 ～200 g。
7. 控制钠的摄入量, 每天不超过2. 5 g, 相当于食盐不超过6 g, 同时注意酱油、味精、榨菜、腐乳等含钠高的食物。
8. 保证充足的膳食纤维摄入。每天摄入25 ～30 g 膳食纤维为宜, 尽量从蔬菜、水果和全谷类食物中获取。
9. 保证充足的维生素、矿物质等微量营养素的摄入。每天应摄入新鲜蔬菜和水果, 重点关注深颜色蔬菜水果、十字花科蔬菜以及豆类。
10. 如果由于身体原因, 不能保证均衡膳食的摄入, 可以在营养医师等专业人员的指导下适当选择医用食品作为补充。
心血管疾病营养治疗膳食要素目标摄入量见表2。
对于不同疾病, 其营养处方有各自的特点, 如高血压病患者在总原则下, 还应注意:
( 1) 增加身体活动: 每周5 d, 每天≥30 min 中等强度有氧运动;
( 2 ) 严格控制钠盐: 推荐每日食盐用量控制在5 g 以下, 并注意酱油、味精、榨菜、腐乳等含钠高的食物;
( 3) 适当增加钾摄入量: 每天3. 5 ～4. 7 g,尽量从自然食物如紫菜、香菇、土豆、毛豆、莲子、香蕉、橙子等蔬菜水果中摄取;
( 4) 保证足量的钙和镁: 推荐饮用牛奶,适量食用大豆、坚果;
( 5) 限制饮酒。
高脂血症、动脉粥样硬化和冠心病患者则更应注意适当减少碳水化合物的摄入, 控制甜点、饮料及精制糖果的摄入;多吃深色蔬菜和水果, 蔬果中富含的膳食纤维、维生素C 有助于降低TG、促进胆固醇的排泄; 少量多餐, 避免过饱, 同时忌烟和浓茶; 最好不饮酒, 如饮酒应限量, 取得专业医师的同意。
对急性心肌梗死患者要了解其用药情况, 包括利尿药、降压药及其血钠和血钾水平、肾功能及补液量, 注意维持血液电解质平衡; 进食种类及量, 遵循循序渐进原则, 可以从清流质饮食向浓流质饮食、低盐低脂半流质饮食、低盐低脂软食、低盐低脂普食逐步过渡; 避免过冷或过热的食物, 浓茶和咖啡也不适宜; 保证丰富膳食纤维的摄入, 尤其是水果中的可溶性膳食纤维可以防止便秘, 使大便通畅。
对于慢性心衰患者, 营养处方中应保证优质蛋白质占到总蛋白的1 /2 ～2 /3; 每日液体量为1 000 ～1 500 ml, 尽量选择高能量密度的食物; 钠盐的摄入最好每日< 3 g; 保证充足的无机盐和维生素, 如钙、镁、维生素C、维生素B 族等; 注意电解质平衡; 少食多餐, 每天以进餐5 ～6 次为宜; 戒烟、戒酒。
二、病例分享
患者男性, 51 岁, 身高170 cm, 体重80 kg。5 d 前无明显诱因出现胸闷、心悸, 伴头痛恶心, 有明显便意, 持续约半小时后缓解, 无胸痛背痛, 无大汗、呕吐, 测血压160 /100mmHg( 1 mmHg = 0. 133 kPa) 。自发病以来, 无明显诱因多次出现心前区闷痛, 伴左背部疼痛, 无放射性疼痛, 持续约2 ～3 min 后可缓解。
平时心电图正常, 平板运动试验阳性( + ) 。入院体检: 心、肺、肝、脾检查未见阳性体征。实验室检查: TC 10. 1 mmol /L( 360 mg/ dl ) ; TG 2. 6 mmol /L( 230mg / dl) ; HDL-C 1. 0 mmol /L( 39 mg /dl) ; LDL-C, 7. 1 mmol /L( 275 mg/ dl) 。吸烟约20 年, 每日约20 支, 饮酒不规律。
1.营养评估: 包括( 1) 主观评估: 了解患者的不适症状并关注患者的既往病史以及家族史, 如是否有糖尿病、高血压、高血脂症、卒中、冠心病等; ( 2) 客观评估: 了解患者的实验室检验结果以及体格检查结果; ( 3) 膳食评估: 通过膳食调查了解患者饮食行为及相关的危险因素, 如是否饮酒、吸烟、外出就餐等。
2. 营养诊断: 冠心病, 不稳定性心绞痛。
3. 营养处方:
( 1) 计算标准体重: 标准体重( kg) = 身高( cm) - 105, 即该患者的标准体重为170 - 105 = 65 kg, 而其实际体重为80 kg, 超出标准体重20% , 属于肥胖。制定饮食计划时, 按照体重逐级减少的目标来设计。根据目前体重,建议其减重步骤为78 kg、72 kg、65 kg。
( 2) 计算每天能量摄入量: 以每公斤体重25 kcal( 1 kca = 4. 18 kJ ) 计算每天总能量为25 kcal / kg× 65 kg = 1 625 kcal( 约为1 600 kcal) , 该摄入量为目标能量摄入量, 应逐步减至该水平。根据膳食调查结果, 该患者每天能量摄入约为2 500 kcal 左右, 根据体重控制目标, 确定能量需要量按2 000 kcal ( 78 kg× 25) 、1 800kcal( 72 kg× 25 ) 、1 600 kcal ( 65 kg× 25) 逐步进行调整。
( 3) 根据冠心病患者的营养处方原则制定食谱, 举例如下:开始建议患者每天能量摄入控制在2 000 kcal 左右, 将每天饮食内容分配至三餐。
早餐: 低脂牛奶或脱脂牛奶250 ml、馒头或花卷50 g、燕麦粥50 g、什锦小菜50 g( 西兰花15 g、西芹15 g、胡萝卜15 g) 、烹调油3 g、盐1 g。
午餐: 米饭150 g、清蒸鲈鱼100 g、香菇油菜200 g( 香菇10 g、油菜150 g) 、烹调油10 g、盐2. 5 g。
加餐: 苹果1 个或鲜榨蔬果汁200 ml。
晚餐: 米饭100 g、西红柿炒鸡蛋200 g( 西红柿150 g、鸡蛋50 g) 、烹调油7 g、盐1. 5 g。
逐步过渡到每天能量摄入控制在1 800 kcal 左右, 最后维持在每天能量摄入控制在1 600 kcal 左右。
转载：中华心血管病杂志
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