作者：广东省人民医院 广东省肺癌研究所 林俊涛 钟文昭 杨学宁 吴一龙
（作者团队在世界肺癌大会现场 照片提供：杨衿记）
TNM分期基于解剖学，是对肿瘤累及范围的精确描述。它与肿瘤的预后及治疗决策直接相关，是肿瘤患者诊治过称中至关重要的一个步骤。
2015-2016年，国际肺癌研究协会（IASLC）相继推出TNM分期的建议，共计12篇文献，对原有第七版分期做出了大量改变及补充，并计划在2017年1月1日开始正式使用。这必将对临床诊疗产生巨大影响，而在临床实践中应用第八版TNM分期，目前存在诸多的疑问。
在此背景下，本次在维也纳召开的第17届世界肺癌大会（WCLC）专门针对这一问题进行的讲解及解疑。
另外，本次大会在TNM分期上同时报道了分期方法方面的进展，包括脑转移的检测及肺部磨玻璃结节（GGO）的T分期等问题，在这里一起报道。
肺癌TNM 分期系统的制定是一个复杂的过程，除了需要不同专科医师（外科医师、内科医师、放疗科医师、病理科医师等）参与、还需要不同机构[IASLC、国际抗癌联盟（UICC）、美国癌症联合委员会（AJCC）]的不断讨论确定。制定TNM 分期系统过程中，纳入的病例需要遵循以下基本原则。
所有病例均经过显微镜下病理确认为恶性肿瘤，包括组织类型。
每个病例都要求两个分期：
① 临床分期（cTNM），其中经纵隔镜组织学确认的N2淋巴结转移，也定义为临床分期（cN2） ；
② 病理分期（pTNM），仅用于手术切除标本。
确定T、N、M和（或）pT、pN、pM分类和总分期后，不得在病历上进行再次修改。
当某一病例的T/N/M分类存在疑问时，应选择较低（分期较早）的分期。
本次关于TNM 分期的改变主要在T 分期方面，N分期无改变，M分期有少量改动。
T分期
T分期改变内容主要包括以下四方面。
T≤5 cm时，每1 cm作为一个亚组（T1a、T1b、T1c、T2a、T2b）；5 cm＜T≤7cm归为T3；T＞7 cm归为T4。
原T3更改：
① 肿瘤距离隆突＜2 cm及全肺不张由T3 降为T2；
② 肿瘤侵犯膈肌由T3 升为T4
③ 纵隔胸膜侵犯的T3分类被弃用。
脏层胸膜侵犯适用于病理分期，根据是否累及弹性纤维层进行判定。
原位癌（Tis）加入T分期中，并进一步细分为原位腺癌[Tis（AIS）]和原位鳞癌[Tis（SCIS）]；另外，微浸润腺癌（T1mi）也加入T分期。这一改变提示，病理亚型更加广泛地加入到T分期中。
N 分期
第七版N 分期对于生存的预测效果良好，因而第八版分期中，对N 分期并无调整，只是建议临床医师在临床工作中，可对淋巴结进一步分类，以期为未来的新分期做准备。N 分期主要内容包括：
N1a，单站N1转移；
N1b，多站N1 转移；
N2a1，跳跃单站N2转移；
N2a2，单站N2转移，同时伴N1 转移；
N2b，多站N2转移。
M 分期
M 分期的改变在于，将单个器官单个病灶转移，从胸腔外转移病例中分离出来，并定义为M1b；而多个器官转移或者单个器官多个转移的病例，则更改为M1c；M1a则无改动。
总分期的改变主要由T分期及M分期引起（图1），包括：① T1a、T1b 和T1c（N0M0）分别归为ⅠA1、ⅠA2和ⅠA3期；②针对T1a-T2a（N1M0），由ⅡA期归为ⅡB期；③ 针对T3N2M0，则由ⅢA期归为ⅢB期；④ 针对
T3/T4（N3M0），由ⅢB期归为ⅢC期；⑤ 针对M分期，将M1a和M1b归为ⅣA期，M1c归为ⅣB期。
图1 第八版TNM分期改变
对于近年来受到外科关注的GGO 和混杂GGO结节，在新分期中根据非实性和实性成分的大小重新定义了T分期。
对于GGO病例，实性成分对预后具有重要的影响，而影像学上的实性成分往往预示其浸润性，因此，临床分期时要求测量时使用1 mm层厚CT图像测量实性成分大小（肺窗）；病理分期则使用浸润性成分大小作为为T分期的依据（图2）。
图2 第八版临床及病理T分期
对于肺部多发GGO或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤，T分期由分期最高的结节决定，后面括号内加上结节数目，如T1a（3）N0M0。而对于弥漫性肺炎型腺癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为T3，累及同侧另一肺叶时定义为T4，累及对侧肺时定义为M1a。上述两种情况均仅有一个N分期及M分期。
对于存在肺部多发结节的病例，则需根据影像学及病理学特征来区分转移及多原发肿瘤，临床分期及病理分期的决定因素有所不同（表1、表2）。
表1 区分转移及多原发肿瘤的临床标准
Favor Separate tumors | Favor Single tumor source | |
Radiographic appearance | Different | Similar |
Pattern of biomarkers | Different | Similar (Same histopype) |
Rates of growth | Different | Similar |
Nodal or systemic metastases | Absent | Present |
表2 区分转移及多原发肿瘤的病理标准
Favor Separate tumors | Favor Single tumor source | |
Comprehensive histologic assessment | Different | Matching appearance |
Pattern of biomarkers | Different | Same |
梳理TNM分期的进展
目前针对可疑的Ⅲ期NSCLC，指南推荐行核磁共振成像（MRI）或增强CT排除脑转移，对于行正电子发射断层扫描CT（PET-CT）的患者，已经包括增强CT检查，再行头颅MRI的价值并不明确。舍恩马克尔斯（Janna J. Schoenmaekers）等的一项前瞻性研究提示，对于明确CT诊断颅内无转移的病例，在增加MRI后，可发现部分（4.2%）在增强CT中未发现脑转移。根据研究推测，在Ⅲ期NSCLC患者中，MRI检查在检测脑转移方面优于增强CT。
肺癌第八版TNM分期推荐使用实性成分或浸润性成分大小作为T分期的依据，但GGO结节和实性结节的实性成分相等时，T分期无法对两者进行区分。因此，来自日本的服部（Aritoshi Hattori）等进行了一项回顾性分析，目的在于研究GGO成分和实性成分大小对预后的影响。
该研究共纳入719例T≤3 cm且cN0的肺腺癌。根据新分期对这些患者重新分期，结果发现，其中18%为Tis，12%为T1mi，17%为T1a，34%为T1b，19%为T1c。COX比例风险模型提示，对cⅠA肺腺癌，存在GGO成分为其独立预后因素（HR＝0.403，P=0.046），而肿瘤大小和实性成分大小则无预测作用。
据新T分期进行分层，GGO组的5年生存率均优于实性结节组（cT1a：99.0%对95.7%，P=0.045；cT1b：89.8%对73.3%，P=0.007；cT1c：90.0%对62.6%，P=0.047）。
GGO组的病例，无论分期为cT1a、cT1b或者cT1c，其5年生存率均接近或者超过90%，而实性结节中，cT1a、cT1b和cT1c的5年生存率存在显著差异（cT1a对cT1b：P＝0.064；cT1b对cT1c：P＝0.043）。因此建议，可将纯GGO定义为Tis、部分实性GGO定义为T1a；而实性结节则按照最大直径进行T分期分类。
本研究是一个大样本的回顾性分析，或可为术前分期提供更好的方法。但是测量GGO成分及实性成分大小对技术及读片要求高，同时存在观察者间及观察者本身的差异，因此可能存在一定误差。而未来需要进一步明确GGO与淋巴结转移之间的关系。
本文转自《中国医学论坛报》12月15日刊，B9版
编辑：叶译楚
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