黄帝内经 第五十讲 阴阳交病症病机及预后（续）

黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉噪疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？

歧伯对曰：病名阴阳交，交者，死也。

帝曰：愿闻其说。

歧伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚躁盛者，死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。

上面谈到阴阳交的症状、病机，所以说它是一种危险的病证。下面又进一步讲一下，这几个危险的症状.

“狂言者，是失志”比如说上面有狂言不能食，说“狂言者，是失志”。这个www.med126.com/pharm/病人出现狂言乱语了，这是神志受伤的表现，特别说志属于肾，那是由于热灼真阴而神志被扰，神志被扰乱了，所以说，狂言者，是失志，

“失志者死”，真阴伤得很严重，而且神志又被扰了，所以这是一个死的症状。

“今见三死，不见一生”，现在说到联系前文可以看到，可以出现三个死证，而没有出现一个可生之机。

“虽愈必死也”，虽然在疾病过程当中，可能某一个阶段显得病轻微一些，这个“虽愈”就是病有些轻微的表现。即使有些轻微的表现，最后这个病还是很难办的。所以虽愈比死也。

所谓三死证，是指的不能食而脉躁疾，第二就是狂言失志，第三是汗出热不止。或者汗出辄复热。不能食而脉躁盛，是邪气盛，而气血化生无源。狂言失志呢，狂言那是神志被扰，精气大衰了。汗出又热，热不止，那说明一方面伤津液，一方面邪气仍然盛。所以是三死证。今见三死而不见一生。那就说阴阳交的病，病机是这样的。后果是非常严重的病证。

【医学全.在线www.med126.com理论阐释】

阴阳交病

谈到了阴阳交的病机特点问题。其中这段病机是个最重要的方面，也就理解这一段的经文的意思，是要理解这个病机。从症状分析，汗出辄复热，是正不胜邪所致。不能食，说明里热燔灼，劫伤胃阴，狂言失志，是由于肾精受损，阴精不足，热扰神明，脉躁疾，是阴不制阳，邪热充斥脉道。出汗之后邪气祛没祛，主要是看脉象。一些发热疾病用了汗法，汗出之后，脉如果平静了，那病就很平稳了。如果脉仍躁疾，那说明病还在发展，所以《伤寒论》后来也有这类的话，“发汗之后脉若静者为不传，脉躁疾者为传也。”发汗之后脉已经平静了，这疾病不再传变了。脉若躁疾，还在那躁疾，什么邪气盛，为传也。还在继续传变。同样的道路。所以《内经》这个理论，从张仲景到后世，都接受了这样的一种理论。用之于临床，诊断，推断疾病的预后，确实如此。

从预后看，热留伤精，“其寿可立而倾也。”说明病情严重，凶险，预后不良。这个疾病过程紧紧围绕阳热邪盛。阴精不足，阴精正气不能制服阳热（邪气)，这一病机来认识疾病的严重性。强调阳邪于阴精双方的胜负存亡，在温热病转归当中所起的决定性作用。热病，温病，主要看的是阴精。伤寒主要是看阳气。所以这个热虽甚不死，那还是伤寒。所谓“有一分阳气，就有一分生机”。热病，温病，“有一分津液就有一分生机”。它这个没有津液可生，汗出伤津了。又不能进饮食，精无俾也。所以这里说，强调了阳邪与阴精双方的胜负存亡，在温热病的转归当中，所起的决定性作用。就这个意思，“存得一分津液就有一分生机”，这是温病。伤寒是“存得一分阳气就有一分生机”。阳气没有了，那就不能生了。热病主要是阴精耗竭的问题，就是温热病。

本段提出温病邪留立倾，于《热论》中所载，非两感伤寒“热虽甚不死”，二者区别关键在于病机不同，前面《热论》所讲的那个伤寒热病，是“热虽甚不死”，本段所讲的阴阳交，“交者死也”，不同在哪点？一个是温热病疾病过程当中，人体感受温热之邪，也就是邪正交争，阴阳交。刚才所讲的这个。邪盛正虚，阴精正气无力祛邪，汗出而邪热不退的危重的病理变化，治疗棘手。就是比较难治。而伤寒的那个热病是寒邪伤于肌表，卫气郁遏不得达表。卫气郁遏不得外达。邪盛正未衰的这样一种病理变化。六经那个热病，伤寒是邪气盛，正气盛，这个阴阳交是邪气盛，正气衰。所以这两个是不同的。邪气盛，正气也盛，这时候可以用发汗解表之法。邪随汗出，则脉静身凉，病即痊愈。像张介宾《类经》上所说的，“寒散则热退，故热虽甚不死。”所以说这两个的病机是不一样的。这是第一点。

【临证指要】

本段经文对后世温病学派有很大启发。温病学派一致认为汗出病减为佳兆。反之则证凶险。确实是这样。看温病的危重证候，不外乎高热的反复。阴耗液枯，动风动血，热扰神明，等等几个方面。所以在本篇阳热之邪须赖阴精以制胜的观点启发下，温病学派结合临床，制定出了一系列相应的治疗措施。把“保津液”列为温病治疗之首务，提出来“热病以救阴为先”，提出来“救阴以泄热为要”，那就是说，既要泄热，又要救阴，在治疗温病过程当中，单纯泄热是不对的，就是扶正祛邪兼治为基本方法。使温病类似于阴阳交的危重证候的治疗，取得了很大进展。也就是《内经》说的必死，后世还有了相当的进步。当然我说了，《内经》说死证也不见得就是真死。无非是说它危重，难治而已。

所以临床治疗可根据不同的情况，这是说阴阳交，选择适宜的方药，比如热入阴营，可以用清营汤，热陷心包，可以用清宫汤，送服安宫牛黄丸或者至宝丹、紫雪丹，热闭心包兼腑实的，可用牛黄承气汤。热盛动风的，可用羚羊钩藤汤，后期热病，热灼真阴的，可以用黄连阿胶汤，或者加减复脉汤等方法。其总的治疗精神，是以清热滋阴为主，这也就是“存得一分津液，便有一分生机”的意义所在。所以治疗这类的热病，要注意，就要清热，要生津，这是第一个病，阴阳交病。

补充说明一下，阴阳交这个病原文的第一句话，有点问题，咱们教材上有些毛病，第一句话，

黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热， ...

有病温者，教材印成了“有温病者”，这两个字应该颠倒一下。