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图说:颈动脉内膜剥脱术



手术介绍


颈动脉内膜剥脱术(CEA)是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,预防由于斑块堵塞血管及脱落引起脑卒中的一种方法,已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。


脑血管疾病位居人类死亡原因的第三位,每年有超过200万人死于中风。无论世界不同地区或不同种族,脑血管意外都是死亡和致残的主要原因。我国每年新发完全性脑中风患者120万—150万人,死亡80万—100万人,存活者中约75%致残,5年内复发率高达41%。


近年来,50岁以下的青壮年脑血管病患者有增多的趋势,甚至在30多岁的年轻人中,尤其是城市年轻的白领职员中也时有发现。这可能与生活方式西化,坐多动少,过多摄入高脂肪、高热量食物以及工作压力大,过度紧张有关。资料显示,在脑血管意外中,缺血性脑中风占75%-90%。而导致缺血性脑中风的主要原因之一是由于颈动脉狭窄、闭塞致使脑组织缺血乃至坏死。


手术适应症与禁忌证


【适应症】


1、对于狭窄率>60%且<>


2、对于6个月内有过短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性脑卒中,且同侧颈动脉高度狭窄(70%-99%)的患者,建议由围手术期卒中发生率和病死率<6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术(CEA)。近期发作过TIA或缺血性脑卒中,且同侧颈动脉中度狭窄(50%-69%)的患者,建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度<50%时,则不是CEA的手术指征。


3、当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时,建议应在2周内对其施行手术,但近期有过患侧急性卒中发作的患者应在卒中病情稳定4周后进行手术干预。 


【禁忌症】


1、难控制的高血压。 血压高于24/15kPa(180/110mmHg)时不宜手术。因为严重持续性高血压,手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。


2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩,同样也增加了手术的危险性。


3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。


4、特别肥胖、颈强直者,因其体位限制,手术暴露血管困难,易导致局部或全身并发症。


5、严重神经功能不全。


6、恶性肿瘤晚期。


结构解剖


1、颈外静脉



2、颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、舌下神经、舌下神经袢



手术步骤


【体位】


1、患者全麻后仰卧位,肩部垫枕,头部后仰并转向对侧45度。



【消毒铺巾】


2、消毒范围:内至前正中线,外至肩缝,上至下颌及耳廓,下至乳头平面。消毒3次。



3、铺巾,暴露手术区域。



【颈动脉内膜剥脱】


4、手术刀作胸锁乳突肌前缘斜切口,上端起于下颌角下1cm,下端止于胸锁关节上两横指。



5、丝线结扎颈外静脉两端。



6、剪刀离断颈外静脉。



7、电刀沿胸锁乳突肌前缘向深部分离,打开深筋膜,并向上解剖至颌下腺及腮腺下缘。



8、皮肤牵开器牵开切口两侧。



9、用组织剪继续向深部分离至颈动脉鞘,并剪开颈动脉鞘,显露游离面静脉。



10、丝线结扎面静脉两端。



11、剪刀离断面静脉。



12、缝扎面静脉残端。



13、组织剪小心钝性分离相关血管及神经,利用牵开器将颈内静脉轻轻牵至术野一侧,不影响操作即可。



14、阻断带穿过甲状腺上动脉并绕行一周。



15、阻断带穿过舌下神经,并轻轻拉向一边。



16、阻断带分别穿过颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉并绕行一周(此时无阻断)。



17、颈动脉窦部外膜下,1%利多卡因局部浸润注射,阻断窦神经。



18、全身肝素化后,血管阻断钳夹闭颈内动脉及颈总动脉。



19、提起阻断带,同时阻断颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉、甲状腺上动脉。



20、用手术刀在颈动脉分叉的前外侧作纵行切口。



21、排除转流管内气体后,先将转流管一端置入颈内动脉。(一般情况下,可测量颈动脉反流压,若低于40mmHg则需用转流管。)



22、逆行性血流排出转流管空气,如逆行血流畅,可确定转流管位于动脉真腔。



23、将转流管的另一端插入颈总动脉,待顺行血流排出,确定转流管在血管真腔内,球囊充气,阻断血流,固定转流管。 



24、用剥离子剥离病变部位内膜及斑块。



25、血管剪剪断剥离开的内膜。



26、用肝素盐水冲洗剥离区域,冲洗碎屑。



27、圈镊剥离残留内膜。



【缝合补片与切口】


28、7-0缝线间断钉缝颈内动脉内膜切缘2-3针,打结在外膜。



29、比较补片与血管切口大小,看补片大小是否合适。



30、双针缝线降落伞法连续3-5针缝合颈内动脉远心端与补片。



31、收紧缝线。



32、依次连续缝合补片两边,过程中修剪补片尾端。



33、两头针小心连续缝合补片与血管壁,缝合到最后才抽出转流管,先抽出远端转流管,利用返流血冲出可疑残留的碎屑,再以血管钳阻断颈内动脉。



34、撤出近端转流管并阻断颈总动脉。依次开放甲状腺上、颈外动脉、颈总动脉。维持颈总-颈外血流10s,再开放颈内动脉,回复自然血流方向。完全缝合补片与血管壁。



35、观察缝合区域是否有渗漏出血,若有,补缝1-2针,直至无渗漏出血。



36、常规行术中多普勒彩超检查,检查颈动脉血流情况,了解有无血凝块、残留内膜或内膜漂移浮起等现象,若有,重新打开切口处理残留物。



37、生理盐水冲洗术区,电刀止血。



38、于切口最低点约2cm处划开皮肤,作引流管切口。



39、引流管沿打开的动脉鞘放置,并固定。



40、逐层关闭伤口,皮下及切口下半部分被切开的颈阔肌用可吸收线缝合。缝合后贴上敷贴。



医学插画 by  王语菲


参考资料:

《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》.2015


医学顾问


朱磊,中国老年医学学会脑血管病分会青年委员会委员、复旦大学附属华山医院血管外科主治医师、外科学博士美国加州大学旧金山分校博士后。长期从事颈动脉硬化狭窄外科治疗,擅长颈动脉内膜剥脱及支架植入等技术,近年重点开展颈动脉斑块稳定性研究、微栓子与认知功能相关性等基础研究。


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