【介入治疗】门静脉血栓的介入治疗

持续性腹痛腹胀通常会想到肠炎、肠梗阻、腹部肿瘤等，其实，临床上很多患者是由门静脉血栓形成引起的。多数人可能听过下肢静脉形成血栓会出现腿部肿胀、疼痛，甚至血栓脱落导致致命性肺栓塞，但对门静脉血栓形成知之甚少。随着各类血管成像技术的广泛应用和诊断水平的提高，尤其是CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管成像）各种无创性血管成像技术的普及，在腹痛患者中门静脉血栓的检出率逐渐增多。门静脉血栓不是罕见病，门静脉血栓若不及时清除，可导致肠瘀血肿胀、缺血坏死，严重者危及生命。因此，早诊断、早治疗极为关键。

什么是门静脉血栓

门静脉血栓是指在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉内血栓形成。门静脉血栓造成门静脉血流阻塞，引起门静脉压力增高、肠管瘀血，导致肝外型门静脉高压症。

多种病因可以导致门静脉血栓形成，包括炎症、肿瘤、凝血功能障碍、腹腔手术以及外伤等。25％~30％成人门静脉血栓继发于肝硬化，肝硬化合并脾亢患者进行脾切术后门静脉血栓的发生概率明显升高。门静脉血栓形成分为原发性和继发性，根据部位可分肝内和肝外，根据发病情况可分急性和慢性。临床上以继发性门静脉血栓形成相对多见，多继发于慢性肝病、肿瘤，尤其是在脾切除术后。

门静脉血栓的诊断

门静脉血栓表现以腹痛为主，疼痛程度决定于血栓形成的急慢、血栓部位、范围和血流阻塞的程度。由于腹痛腹胀缺乏特征性表现，临床上容易误诊误治。血栓部位不同，临床症状亦不同。

肠系膜静脉血栓形成：

无特征性表现，最早出现的症状多是腹痛，腹痛多为局限性，少数患者表现为全腹弥漫性腹痛；腹痛呈间歇性绞痛，但不剧烈，持续时间较长；半数患者可有恶心、呕吐；少数患者有腹泻或便血。如并发完全性肠梗阻，可出现脐周阵发性剧烈疼痛，多数伴有明显恶心、呕吐，即腹痛程度与体征不一致；如果病情进一步进展，将出现肠坏死，表现为持续性腹痛、腹胀、便血、腹膜刺激征及休克等，腹穿可抽出血性腹水。

脾静脉血栓形成：

主要表现为脾脏迅速增大，脾区疼痛、呼吸困难或发热。

门静脉血栓形成：

临床表现差异大，当血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，血栓机化或门静脉海绵样变时，则无不适或仅有轻微的缺乏特异性的临床表现，且常被原发病掩盖。门静脉血栓急性或亚急性进展时，临床表现为中重度腹痛，或突发的剧烈腹痛，合并脾大、顽固性腹水，严重者甚至出现肠坏死，消化道出血及肝性脑病等。

门静脉血栓依靠影像增强检查或血管成像确诊，彩超可以筛查有无门静脉血栓，CT增强门静脉期图像或CT门静脉成像可以确诊血栓、准确显示血栓的部位、范围与血流阻塞程度。

门静脉血栓的介入治疗

内科抗凝治疗，无论有无肝硬化门静脉血栓，患者如果一旦确诊，首先要抗凝治疗，越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗是安全有效的。

抗凝治疗的持续时间与患者是否合并易栓症、门静脉血栓的分期及治疗反应有关。对于存在易栓症的患者，如果抗凝治疗安全可行，可能需要终生服药，没有易栓症的近期血栓患者，建议进行至少3个月的抗凝治疗。

介入溶栓治疗：

溶栓方式主要有局部导管溶栓和搅拌溶栓。局部溶栓通常有2种途径：第一种是经肠系膜上动脉留置导管注射溶栓药，通过溶栓药回流至肠系膜静脉和门静脉进行溶栓，即间接途径溶栓。经导管间接溶栓，完全恢复门静脉血流的病例极少，对于合并门静脉高压时，亦不能处理因门静脉高压而引起的消化道出血、顽固性腹水、门脉高压性肠病等并发症。另一种是经皮经肝穿刺门静脉，或经颈内静脉—上腔静脉—右心房—下腔静脉—肝静脉穿刺门静脉，在门静脉内直接留置导管并注射溶栓药物进行溶栓，称为导管接触溶栓。经导管直接溶栓可使溶栓药物直接作用于血栓，可提高溶栓效果，减少溶栓药物用量，降低出血风险。搅拌溶栓则是在导管接触溶栓时，利用猪尾巴导管在门静脉血栓处不停旋转、上下抽动等进行搅拌以打碎血栓，再配合局部应用溶栓药物以快速溶解血栓。

机械碎栓、抽栓治疗：

利用各种血栓清除装置的物理功能，将血栓打碎、磨碎等，再利用负压抽出体外。溶栓治疗期间要严格监测凝血功能，溶栓过程有可能引起出血并发症，其花费较大，临床应用较受限。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗：

门静脉主干血栓合并门静脉高压时，尤其适用于对抗凝治疗无效或抗凝后仍有进展的肝硬化门静脉血栓患者。TIPS可以应用球囊血管成形术、血栓抽吸术、局部搅拌溶栓等血管内介入技术开通受阻的门静脉血流通道，同时植入支架以压迫血栓、促使血栓溶解，通过建立门腔静脉分流道，可有效降低门体静脉压力梯度，以达到治疗肝硬化门静脉高压并发症的作用。此外，门腔分流道建立后，门静脉血流速度明显增加，不仅可以预防血栓再形成，还能通过“血流冲刷效应”使已形成的血栓程度减轻，逐渐溶解。TIPS治疗肝硬化门静脉血栓的技术成功率为67%~100%，TIPS成功后门静脉的再通率高达80%，近年来，覆膜支架的使用进一步降低了支架功能障碍的发生。

 （本文刊载于医药卫生报第七十二期）

 

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