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“跟基”不稳,地动山摇——踝关节不稳的发生机制、康复训练及预防


踝关节扭伤很常见,但说起踝关节不稳就很陌生了,它多由踝扭伤引发。踝关节受到急性损伤之后,自身的机械稳定性变差,机械运动感受功能受损,这么一来,患者就不敢使用踝关节,很容易由于踝关节的不稳而再次扭伤,形成恶性循环,严重时还可能引发创伤性的骨关节炎,会给患者的生活带来很大的痛苦。

踝关节的韧带损伤有九成是距腓前韧带、距腓后韧带以及跟腓韧带等外侧韧带受损。如果没有得到及时、正确的治疗,会有三成的人转为慢性踝关节外侧不稳(CAI)。本文着重探讨踝关节外侧不稳的受损机制及预防。

一、定义:

踝关节不稳:踝关节内外侧及下胫腓联合等维持踝定关节稳定的重要结构受损,导致踝关节频繁内翻或外翻性损伤所引发的踝关节长期慢性疼痛和创伤性关节炎以及功能障碍,也称为踝关节不稳综合征。

二、踝关节外侧不稳分类:

(一)机械性不稳(MAI):踝关节的解剖结构薄弱或损伤后出现的不稳定。

(二)功能性不稳(FAI):主观感觉踝关节不敢用力造成的“打软腿”,并无解剖结构的松弛,可能由于本体感觉功能或其他神经感觉功能受损导致。FAI又分为:

1、神经性:本体感觉,神经反射等异常;

2、肌性:肌肉病变,腓骨肌肌力、耐力差等;

3、遗传性:全身肌腱韧带松弛。

三、踝关节解剖学结构:

四、踝关节不稳的损伤机制:

(一)踝关节本体感觉能力下降

正常水平的踝关节本体感觉能力是人体维持踝关节稳定、保持身体平衡的重要先决条件。而踝关节的反复损伤会造成踝部韧带、肌肉以及内部机械性刺激感受器感受能力下降,减弱,身体产生及时、有效的防御性信号来保护踝部,贾为宗、张静等人研究得出慢性踝关节不稳者的患侧的肌肉激活时间与健侧和正常组患者相比均延长。Dingenen 等(2015)的研究也得出踝关节不稳患者均存在明显的肌肉激活时间延长现象,但通过后期的功能锻炼,可以有效的治疗踝关节不稳,从而缩短肌肉激活时间,提高本体感觉能力。

(二)踝关节周围肌群力量下降

踝关节的稳定性依赖踝关节周围韧带和肌肉群,并且踝关节周围肌肉群发挥着最大的作用,一旦关节周围肌群力量下降,稳定性便会受到严重影响。张阳、张秋霞等人采用CONTREX多关节等速力量测试系统对受试者进行踝关节内外翻肌力的测试,获得两侧踝关节内外翻肌力的相对峰值和力矩值,得出单侧功能性踝关节不稳者患侧踝的内外翻肌力明显小于健侧踝。

(三)外界因素

人体在运动中,常会由于场地不平、跑动时人体的相互碰撞、跳起后落地不稳或踩在他人脚上等原因,使人体失去平衡,以致踝关节出现过度的内、外翻,而造成踝关节扭伤。此外,准备活动不充分、过度疲劳、注意力不集中以及动作的协调性不好等,也常是导致踝关节损伤发生不稳的重要原因。

(四)自身解剖特点

踝关节的过度内、外翻,可以使相应的韧带受到过度的牵扯而造成程度不同的损伤。在踝关节扭伤中,常见到由于过度内翻位而造成的外侧副韧带的损伤,这一现象是由踝关节自身的解剖结构特点所決定的。

1、外踝比内踝长,且靠后方,内侧三角韧带比外侧副韧带坚强有力,因此,在人体失去平衡时,足的内翻活动倾向要较外翻活动倾向大。

2、距骨体前宽后窄,当足处于背伸状态时,较宽的的距骨体前部进入踝穴,此时踝关节间隙紧密,关节较为稳固;当足跖屈时,较窄的距骨体后部进入踝穴,则此时允许踝关节有较大的侧向及内翻活动。踝关节的稳定度下降。

3、在使足背伸的诸肌中,使足外翻背伸的第三腓骨肌远不及使足背伸内翻的胫前肌坚强有力。因此,在一般情况下,使足内翻的力量要大于使足外翻的力量。

4、由于足的屈肌力量大于伸肌,距上、距下两关节协同活动的结果,在人体跑、跳离开地面的腾空阶段,足常会自然呈跖屈内翻位。如当落地时身体重心不稳,身体偏向一侧,常以一足的前外侧着地,造成足的过度内翻。

由于以上这些解剖、生理特点,就使得踝关节容易发生过度内翻位而造成外侧副韧带的损伤。当足处于跖屈内翻位时,与之相抗衡的外侧副韧带中,承力最大的就是距腓前韧带。因此,在过度内翻位导致外侧副韧带损伤时,首先累及的就是距腓前韧带;严重时,可同时累及跟腓韧带。由于距腓前韧带的部分纤维参与了关节囊的组成,当其受伤发生撕裂时,一般常可引起关节囊和关节滑膜的损伤,严重时,可出现关节积血、肿胀。根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度:

(1)I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。

(2)II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;

(3)III度损伤是指韧带完全断裂,同时合并明显的不稳定。

五、康复治疗

韧带损伤恢复期大约6-12周,骨折愈合大约3-6个月。损伤情况和生活方式不同,愈合时间会有差异。以下介绍的康复方法适用于大多数常见损伤,并非适用于所有情况。在进行康复训练前,最好咨询康复医生,对损伤情况进行评估,明确哪些可以做哪些不可以做。

(一)第一阶段——损伤早期(0-2周)

1、采取“POLICE”原则:

(1)保护(Protect):当发生踝关节扭伤时,应立即体息,減少|避免受患肢负重,尽可能将踝关节置于中立位,用简单的踝关节支具进行包扎固定,以免加重伤情。

(2)适当负重( Optimal Loading):一些研究发现,踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼,并给予适当的负重,可以促使踝关节扭伤更快恢复。是否可以负重,需要根据疼痛情况而定。

(3)冷敷(Ice):冷敷可以刺激损伤处血管收缩,渗出减少,从而达到止血、减轻肿胀和镇痛的效果。冷敷,应敷在肿痛显著处,每次可以敷15分钟~30分钟,每1小时~2小时可以重复一次,至于踝关节扭伤后冰敷的期限,建议伤后24小时~48小时内冰敷,且急性期不建议热敷。

(4)加压包扎( Compression):包扎时踝关节应处于中立位,通过包扎实现踝关节的制动,使踝关节更加稳定。

(5)抬高患肢( Elevation):尽量将小腿和踝关节抬起高过心脏水平(比如,躺下并在腿下放置几个枕头)。正确的抬高下肢方法应该是:踝关节超过膝关节,膝关节超过髋关节,髋关节超过身体水平位。

2、早期可以做超声或者激光等理疗,用于控制肿胀和疼痛。

3、踝部周围肌肉等长收缩练习只要在疼痛能忍受情况下即可开始。

4、踝关节背伸跖屈等长收缩练习(所谓的踝泵),在护具保护下,只要不痛即可开始做。但是要绝对避免使用踝关节做内外翻动作。

5、肌内贴:急性期使用肌内贴(爪形贴扎法)可以有效的缓解局部肿胀,而其他方式的帮助相关肌群放松。

6、在无痛范围内使用淋巴引流。

(二)第二阶段——恢复阶段

随着疼痛及肿胀缓解,即可以开始此阶段康复。

1、牵伸小腿三头肌和跟腱训练

(1)毛巾拉伸训练: 坐位,将患侧腿伸直,用毛巾经前脚掌环绕足底,双手握住毛巾两端双手用力拉毛巾,使踝关节背伸(钩脚)并维持姿势不动,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。

(2)站立位腓肠肌拉伸练习:站立位,面对墙壁,手臂抬高与肩同宽,身体前倾,手掌撑住墙,健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后绷直,脚跟不离地,将患侧腿脚跟轻轻向外旋同时身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。

(3)站立位比目鱼肌拉伸练习:站立位,面对墙壁,手臂抬高与胸同高,双膝关节略微屈曲,健侧腿在前呈弓步,患侧腿在后,脚跟不离地,身体前倾压向墙壁,感觉小腿后方有牵拉感,维持姿势不动,每天3组,每组3次,每次坚持15-30秒钟。

2、踝关节灵活性练习:

(1)踝关节背伸与趾屈(踝泵)训练:踝关节自然放松,脚面绷紧,慢慢将脚尖向上勾起,坚持5-10秒,然后再向远伸坚持5-10秒,重复。

(2)踝关节内翻与外翻:伸直膝关节,足面向内及朝向外的活动。

(3)踝关节环绕:伸直膝关节,向内向外旋转踝关节。

3、踝关节力量练习:

(1)抗阻训练:伸直膝关节,踝关节做各个方向的抗阻训练 。

(2)上下台阶练习:开始使用较低的台阶,缓缓地踏上台阶。转身,缓缓地以相同的方式走下台阶。

(3)提踵训练:缓缓抬起脚后跟并保持3秒钟后缓缓放下,每组20个,每天若干组。增加难度,可以由双脚变为单脚提踵。

(4)垫脚、脚后跟行走练习:踮起脚尖行走30秒钟,后换脚后跟行走30秒钟。每组争取垫脚行走1分钟,脚后跟行走5到10分钟,每天重复若干次。

(5)单脚跳。

4、本体感觉训练:一般是通过平衡能力的训练来改善本体感觉功能。

(1)意大利 Pro-Kin本体感觉训练。

(2)单脚平衡:尝试使用单脚站立10到30秒钟,熟练之后,通过闭眼或单脚下蹲来增加训练的难度。

(3)平衡板训练:站在平衡板上,用一条腿的力量尽量控制身体平衡,每次坚持15-20秒,休息30秒,每组2-3次,每天1-2组。

(4)平衡板半蹲训练:尝试在平衡板上,进行10次缓慢的受控的半蹲。

(5)平衡板传接球:尝试站在平衡板上,与你的同伴进行康复球的传与接。

六、预防

1、平时注意进行踝关节周围肌肉力量和本体感觉的训练。

2、运动前进行充分的准备活动。

3、适当减少运动量。

4、运动时选择鞋底柔软的高帮鞋、弹力绷带。

以上是关于踝关节不稳的些许总结,侧重点放在外侧不稳上,希望大家都有一个强悍的踝关节。


参考文献:

一、吴际鸣.踝关节外侧韧带损伤的诊断[期刊论文]-中国骨伤2000,13(8)

二、丁晶.徐达传踝关节外侧韧带和距下关节韧带修复重建的应用解剖学研究[会议论文]1-2004

三、郑金荣.郭中林踝关节外侧韧带损伤治疗方法探讨[期刊论文]-实用骨科杂志2002,8(2)

四、潘玮敏.韩一生运动性踝关节不稳的研究现状[期刊论文]-中国医师进修杂志2010,33(14)

五、Hintemmnn B, Boss A, SchaferD. Arthropic findings in patients withchronic, ankie instability. Am j Sports Med,2002,30(3):402-409.

六、Lassus j, Tuiikoura I, Konttinen YT, et ai.Anatomicai reconstructions of ruptured iaterai iigaments of upper ankie joint. AnnChir Gynaecoi, 2001, 90(3): 213-217.

七、张阳,张秋霞,金超.单侧功能性踝关节不稳者的单足静态平衡能力【J】.体育学刊,2014,21(05):131-135.

八、张阳,张秋霞.单侧功能性踝关节不稳者两侧踝内翻等速肌力差异性的研究【J】.北京体育大学学报,2013,36(12):88-92.

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