《黄帝内经》中的失眠第一方

小编导读

不少人都为夜间眠差、睡不着而感到痛苦，其实这一病症早在《黄帝内经》中就已经有了十分详细且形象的记载，书中称之为“目不瞑”，并且列出了专方——半夏秫米汤，该方有“失眠第一方”的美誉。下面请大家通过一则医案，来了解用它加减治疗失眠的神奇疗效。

初诊 

患者王某，女，68岁。

初诊日期：2013年2月22日。

主诉：间断胸闷、气短2月余，加重1周。

现病史：患者于2012年12月受寒后出现咳嗽、咳痰，发热伴胸闷、气短，就诊于北京丰台中西医结合医院，查心电图示：窦性心律，ST-T改变（其中Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下移约0.07mv，V2～V5的ST段下移约0.12mv）。诊为上呼吸道感染、冠心病，建议住院治疗。患者拒绝，遂于门诊予抗感染、扩冠，抑制血小板聚集及活血化瘀治疗，并定期复查心电图。其间，患者规律服药，自觉症状好转，但心电图“ST-T改变”未明显改善。

1周前患者出现自胸骨前缘至心尖部憋闷，气短，每次持续3～5分钟，劳累、受惊及遇寒后加重，休息后减轻。

刻下症：自胸骨前缘至心尖部持续性轻度憋闷，胸中如有物堵塞。气短，经常感觉气接不上来，自觉气不够用，喜努力呼吸，劳累、受惊及遇寒后加重，休息后减轻。无心慌、胸痛、后背放射痛，夜间可平卧，无夜间憋醒。少汗，偶有平卧时头晕，3分钟左右可自行缓解，无头痛，右耳持续性耳鸣。偶有咳嗽、咳少量白痰，质黏稠，难咯出。畏寒，双膝以下明显，双下肢乏力，时有腰痛，心中烦，急躁易怒。纳可，眠差，眠浅多梦，经常凌晨1～2点醒来，然后就无法入睡，每天睡眠时间为3～4小时。大便2～3次/日，黏滞不爽，成形，小便清长，夜尿1～2次。

查体：体形中等，面色淡白，舌体胖大，苔薄黄，脉沉滑。

既往史：2000年诊断2型糖尿病，现用格列美脲片2mg，1/日，口服盐酸二甲双胍片500mg，隔日1次，控制血糖，空腹血糖控制在6～10mmol/L。1年前被诊断为双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双下肢动脉硬化伴多发斑块，感音性耳鸣耳聋。

西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；②2型糖尿病；③双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双下肢动脉硬化伴多发斑块；④感音性耳鸣耳聋。

方证辨证：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者诊断为胸痹，并且主诉之一是间断胸闷2月余，加重1周。故本案患者方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

半夏秫米汤出自《黄帝内经》，专为失眠而设，为治失眠第一方。本案患者眠差，眠浅多梦，经常凌晨1～2点醒来，然后就无法入睡，大便日2～3次，黏滞不爽，成形，苔薄黄，脉沉滑。符合半夏秫米汤的方证，故方证辨证为半夏秫米汤证。

中医诊断：胸痹。瓜蒌薤白半夏汤证，半夏秫米汤证。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合半夏秫米汤加减。

瓜蒌30g，薤白15g，法半夏30g，桂枝15g，薏苡仁30g，红景天20g，黄连12g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服药。

二诊 

患者诉胸部憋闷症状较前好转约70％，现胸中基本无物堵感觉，气短较前改善，但仍有时感觉气接不上来，喜努力呼吸，失眠症状明显改善，现患者睡眠时间可达6～7小时，特别是夜间醒来时能在半小时内再次入睡。心中烦明显好转，仍膝盖下无力，发冷，但稍有缓解，少汗，耳鸣，仍偶有咳嗽，咳痰，大便每天1～2次，双下肢无力缓解，舌胖，苔薄黄，脉沉弦。

治疗：瓜蒌薤白半夏汤合半夏秫米汤合升陷汤。

瓜蒌30g，薤白15g，清半夏30g，桂枝15g，薏苡仁30g，红景天30g，黄连12g，柴胡12g，升麻12g，桔梗12g，知母15g，生黄芪30g，酸枣仁50g。

日1剂，水煎服，分早晚2次服药。

7剂后患者胸闷、气短、失眠症状均痊愈，唯遗留双膝盖下稍乏力、发冷、耳鸣症状。

按语

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，由瓜蒌、薤白、半夏、白酒组成。笔者的临床经验是采用桂枝代替白酒（注：直接用白酒疗效更好，前面医案中已有论述）。瓜蒌薤白半夏汤的功效是通阳散结化痰。本案患者中医诊断为胸痹，症见胸闷，胸中如有物堵塞，气短，咳嗽、咳少量白痰，质黏稠，难咯出。舌体胖大，苔薄黄，脉沉滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证。

半夏秫米汤出自《黄帝内经》，为治失眠第一方。《灵枢·邪客》篇说：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不暝。治之奈何？曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏秫米汤一剂，阴阳已通，其卧立至，此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”《素问·逆调论》篇说：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰'胃不和则卧不安’，此之谓也。”

关于半夏秫米汤，笔者的临床经验是半夏的量应该大，为30～60g，至少30g，而且应该用清半夏（后注：生半夏更佳）。秫米，借鉴清代吴鞠通的经验，笔者喜用薏苡仁代替，薏苡仁一般用30～50g（后注：其实直接用秫米，即高粱米疗效更佳）。综观本案患者的四诊信息，符合半夏秫米汤的方证，故用之。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻”。本案患者的一个典型症状是气短，经常感觉气接不上来，自觉气不够用，喜努力呼吸。这是典型的升陷汤方证，故用之效佳。

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本书汇著名经方家何庆勇教授临床运用经方治疗疑难危重症实录医案168则以及读书与经方随笔31则，其中包括对103首经方的临床新用体会。总论主要介绍了作者运用经方的临床体会及对某些经方方证的心得感悟；上篇“经方治疗疑难危重症实录”真实记录了作者运用经方治疗临床疑难危重症医案，每个医案均较详细地讲述了其用经方及用药的临床思路与方法；下篇“读书与经方随笔”系作者的读书笔记，特别是读经方相关书籍的笔记，多为有感而发，或经作者自己临床验证的读书心得。

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