安敬军：乙肝患者看病咋省钱

对于有抗病毒适应证的患者，尤其是有肝硬化的倾向、肝硬化的苗头、肝硬化的趋势，有明显的肝纤维化时，应及时启动抗病毒治疗。如果不抗病毒治疗，肝脏的炎症和纤维化就会持续进展，短时间内就可能发展为肝硬化。一旦形成肝硬化，治疗的效果比较差，治疗费用也会增加。

如果肝功能一直正常，没有明显的肝纤维化，尤其是没有肝硬化、肝癌家族史时，年龄在30岁以下的乙肝患者，一般不主张启动抗病毒治疗。

过早的抗病毒治疗，会增加医疗费用，增加乙肝病毒变异耐药的风险，也增加了停药反弹的风险，另外也给后续需要抗病毒治疗时增加了治疗的难度。而乙肝的抗病毒治疗一旦启动将是长时间的，不能随意中断，更不能随意停药。一旦中断和停药，有可能使病情加重，医疗费用将会明显增加。

长期的抗病毒治疗看似费用比较高，其实经过抗病毒治疗肝功能恢复，病毒得到控制，症状改善和消失，使患者可以正常工作，可以有正常的经济收入，也降低了肝硬化、肝癌的发生率。而不抗病毒治疗或者是随意停用抗病毒药物的患者，肝炎容易发作甚至反复发作，一旦肝炎发作，就无法正常工作，严重的甚至需要住院，势必会明显增加医疗费用。

如果通过抗病毒治疗减少或阻止了肝硬化、肝癌的发生，医疗的费用将会大大降低，也会明显的延长生存期。如果不抗病毒就容易出现肝硬化、肝癌，这时医疗费用肯定是直线上升的，甚至数额巨大。抗病毒药物常用的有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯。究竟哪一种药物疗效好，费用又低呢？

单纯从疗效角度来讲，我国、美国、欧洲及亚太地区乙肝指南都推荐恩替卡韦和替诺福韦酯为一线首选药物，最近几年欧美国家把TAF也列为了一线药物。

从医疗费用上来讲，阿德福韦酯(ADV)每月的费用可能是所有口服抗病毒药物中单药最便宜的，每个月的花费可能不到100元人民币。但是由于其抗病毒效力比较弱，耐药率较高且长期用药容易出现低磷血症、骨样组织增生、骨质软化，易出现骨痛、骨畸形等，重者可出现骨折、肾功能不全等范可尼综合征的表现。

拉米夫定和替比夫定耐药率比较高。一旦耐药给后续治疗带来了困难，如果联合用药时将会增加费用。

由于以上三种药物耐药率高，副作用相对较大，因此各大指南都没有把阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定列为一线药物或首选药物。如果有抗病毒适应证，需要抗病毒治疗时，各大指南均将恩替卡韦和替诺福韦酯列为一线药物或首选。替诺福韦酯（TDF）目前在我们国家普及的程度不如恩替卡韦，在部分地区不容易买到该药，使替诺福韦酯在临床的应用受到了一定的限制。

恩替卡韦（ETV）目前在我国上市的品牌有十余种，绝大部分为国产品牌。2017年国内销售的恩替卡韦价格已经大幅下降，最便宜的每月花费不到250元人民币，这为一线抗病毒药物的普及提供了契机。

保肝对症治疗的药物在乙肝的治疗中尽量不用或少用。如应用时种类不宜过多，一般一至两种即可，疗程不宜过长，一般肝功能正常或基本正常时即可停用。

除了上述的问题外，定期复查也会影响到患者的医疗费用，定期复查间隔的时间及检查的项目与费用有直接的关系，在乙肝的不同病期，定期复查的项目及间隔的时间也有所不同，在免疫耐受期，也就是未用药物治疗期间，一般每3～6个月复查一次。

复查的项目主要有肝功能、甲胎蛋白（AFP）、肝脏超声、HBV DNA 、血常规、尿常规、乙肝五项（“两对半”）、肝纤维化无创性检查。肝功能、AFP和肝脏超声属于必查项目，HBV DNA 和乙肝五项检查间隔时间不能超过1年。

乙肝患者不管用药不用药都需要定期复查。有些患者认为没有症状不需要复查，结果容易失去最佳治疗时期。比如到肝硬化，甚至有肝硬化严重并发症腹水、上消化道出血时才予以发现，有的甚至到肝癌晚期有症状时才发现，这样势必严重耽误了病情，反而会明显增加医疗费用。

一些患者认为只要规律服用抗病毒药物，乙肝病毒被控制了，就没有必要再继续定期复查。其实不然，定期复查不但要监测抗病毒药物的疗效，同时还要定期监测乙肝病毒是否变异耐药，监测抗病毒药物的副作用，监测疾病有无进展，尤其要监测是否有肝癌的发生。

目前我国已经实行了医院检查结果互认制度，在一家医院检查过之后没必要再到其他医疗机构重复检查。

在乙肝的诊治过程中间，无论患者还是医生都会考虑医疗费用的问题，但省钱的前提必须是建立在安全有效的治疗的基础上。不能仅仅为了省钱而选择不是最佳的治疗方案，不是公认的首选药物，其结果是有可能钱也没省到，又延误了治疗。另外，一味的为了省钱而长期不做检查，也会适得其反。