免疫治疗的阿喀琉斯之踵：PD-L1异质性表达

编译： 广东省人民医院  刘思阳

对于晚期肺癌患者，临床中常采用经皮肺穿刺活检或支气管镜活检等技术等病理组织，经免疫组化染色获得PD-1/PD-L1的表达水平，以判断患者能否接受PD-1/PD-L1抑制剂。在今年CSCO大会CSCO-IASLC Joint Symposium中，Professor. Hirsh 在”Optimal strategy for lung cancer”中提到PD-L1在肺癌中表达的异质性及穿刺取样导致PD-L1结果存在潜在错误。那么，与完成的手术标本相比，活检取得的标本能否准确评估PD-L1的表达水平呢？

2015年10月，Annals of Oncology在线发表了一篇法国Pasteur医院的文章，作者比较了在用SP142抗体的情况下，手术切除标本与匹配的活检标本在NSCLC患者中PD-L1表达的不一致性，揭示了这一现象对于临床决策的潜在影响。

Patients and Methods

自2006年1月至2015年7月，作者搜集了160例非小细胞肺癌患者的手术标本，每一位患者均有对应的活检标本，其中110 (69%)人接受纤维支气管镜活检、38 (24%)人接受CT引导下的经皮肺穿刺活检、12 (7%)人接受支气管镜淋巴结活检，所有患者的活检标本均在手术前一个月内取得，且术前没有接受过辅助化疗或放疗。所有标本均使用罗氏的SP142抗体在自动染色仪中进行IHC的染色，根据样本中浸润淋巴细胞和肿瘤细胞的PD-L1水平给出IC及TC得分。

Results

1.118例（74%）手术标本为PD-L1阳性 [TC1/2/3和(或) IC1/2/3]，61例（38%）为PD-L1高表达 (TC3/IC3)。41例（26%）活检标本为PD-L1阳性，29例（18%）为PD-L1高表达。

2. 所有的患者中，手术标本与活检标本的不一致率为48% (95% CI 4.64–13.24)，κ值为0.218（一致性差）；PD-L1高表达组中，手术标本与活检标本不一致率为20% (95% CI 9.90–16.52)，κ值为0.528（一致性中等）。肺腺癌中，TC1–3/IC1–3评分不一致率为46%（69%PD-L1阳性的手术标本vs 23%PD-L1阳性的活检标本），TC评分不一致率为20%（23% vs 3%）；肺鳞癌中，TC1–3/IC1–3评分不一致率58% (94% vs 36%)，TC评分不一致率为12% （21% vs 9%）。

与手术标本相比，活检标本低估了PD-L1的表达水平。75%的不一致是因为手术标本IC评分为阳性（IC1-3），配对的活检标本为阴性或者评分较低；25%的不一致是手术标本的TC和IC评分阳性（TC1-3/IC1-3），而活检标本均为阴性。

Fig 1. 活检标本与手术切除标本PD-L1在IC和TC中的表达分布 

 Fig 2.手术标本与穿刺标本一致性较差的IHC染色

大部分不可手术的NSCLC患者均以活检标本进行诊断，然而PD-L1在肿瘤内的表达存在异质性且细胞毒性化疗药物、靶向药物、放疗等都会影响PD-L1的表达，故细针穿刺或单细胞学标本易产生假阴性结果，根据这种结果而产生的临床决策将导致大部分患者不能从抗PD-1/PD-L1抗体中获益。根据他们的研究结果，文中作者推荐临床医生采取6个及以上的活检标本进行IHC检测，以避免假阴性结果的产生。

然而，目前不仅是标本的选择会影响PD-1/PD-L1表达的结果，不同抗体之间的一致性也存在一定的差异，蓝印计划及德国一致性研究结果均提示： 3种PD-L1 IHC检测试剂（28-8，SP263，22C3）一致性非常高，而SP142一致性较差。除此，不同PD-1/PD-L1抗体之间的评分标本及cutoff值均难统一。以PD-1为生物标志物的检测技术需要探索的还有很多，20%-30%的PD-L1阳性的NSCLC患者能够从免疫检查点阻断剂中获益，而PD-L1阴性的患者仍有部分从中获益，这一现象与PD-L1检测技术及标本的选择有多大的关联值得深思。

参考文献：M.Ilie,E. Long-Mira,C.Bence, et al. Comparative study of the PD-L1status between surgically resected specimens and matched biopsies of NSCLC patients reveal major discordances:a potential issue for anti-PD-L1 therapeutic strategies. Annals of Oncology 27: 147–153,2016