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类风湿关节炎是常见病，但尚无特效疗法，金实教授以祛风除湿通络为基本大法，自拟痹痛方为基础方，配合经方、时方，灵活变通，取效良好。
［摘要］从类风湿关节炎（RA）的病因病机、辨证、遣方用药等方面，探讨金实教授诊治RA的学术思想和临床经验。金实教授认为RA的病理因素有风、寒、湿、热、痰、瘀之别，总病机是风湿痹络，故以祛风除湿通络为基本大法，自拟痹痛方为基础方，配合经方、时方，灵活变通，不拘一格，疗效可靠。
类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症及增生形成血管翳，侵犯关节软骨、韧带和肌腱等，最终导致关节畸形和功能丧失。中医对RA的描述可散见于痹证、历节风、尪痹、鹤膝风等。迄今为止，RA仍属于风湿免疫科难治性疾病之一，尚无特效疗法。江苏省中医院风湿免疫科名老中医金实教授从事风湿免疫科研究工作数十载，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将其治疗RA的学术思想和临证经验总结如下。
1 病因病机
RA属于中医学痹病范畴，是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、着重、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
金师认为风、寒、湿、热、痰、瘀是RA的病理因素，总病机是风湿痹络。风邪胜，症见关节疼痛，游走不定；寒邪胜，症见关节冷痛，得温痛减，筋脉拘急；湿邪胜，症见关节酸楚沉重，肢体漫肿；热邪胜，症见关节灼热疼痛，肌肤色红；湿聚日久，化而为痰，症见肢体肿胀局限，麻木重着，皮下结节；久病入络，邪气痹阻经脉而为瘀，症见关节刺痛、僵硬畸形，皮肤瘀点瘀斑等。
金师根据中医基础理论及其从医多年的临床经验将RA分为风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、正虚邪恋证、风湿痰瘀证，认为RA中医辨证特点是风湿痹络，故以祛风除湿通络为基本大法，自拟经验方“痹痛方”为治疗RA的基础方。
2 痹痛方释义
痹痛方药物组成：防风10 g，白芷12 g，威灵仙20 g，蜈蚣3条，甘草6g。其中防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛，无辛燥疏散之弊，为风药中润剂；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛。防风、白芷均为辛温解表之剂，相须为用，增强祛风止痛之功。蜈蚣味辛，性温，有毒，搜风通络。防风配蜈蚣，既加强了蜈蚣祛风止痛之效，又减轻了蜈蚣的辛温燥烈之性，同时可预防蜈蚣引起的过敏反应，蜈蚣毒液呈酸性，含有类似蜂毒成分，即组胺样物质和溶血蛋白质，防风对组胺所致的药物性哮喘及卵清蛋白所致的过敏性休克有一定疗效。威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛。甘草味甘，性平，调和诸药，缓急止痛，增强防风、白芷、威灵仙止痛之功。现代药理研究发现防风水煎液能通过降低毛细血管通透性明显抑制小鼠耳郭肿胀，对醋酸引起的炎症也有明显的抑制作用。白芷总挥发油调整体内单胺类神经递质含量是其镇痛机制之一，白芷总挥发油在外周能降低血中单胺类神经递质的含量，在中枢能升高多巴胺、5-羟色胺含量，降低去甲肾上腺素和5-羟吲哚乙酸含量。
3 配合经方、时方辨证施治
金师以痹痛方为治疗RA的基础方剂，结合具体病证，配合经方、时方，灵活变通，不拘一格。如内外皆寒者合用麻黄附子细辛汤；沉寒痼冷者合乌头汤；热象重则合白虎加桂枝汤；寒热错杂合桂枝芍药知母汤；气血两虚者合黄芪桂枝五物汤；肝肾不足者合独活寄生汤；痰瘀痹阻合桃红四物汤等，适当配合藤类药、虫类药加强蠲痹通络之功。
3.1 内外皆寒者合麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴证，始得之，反发热，脉沉者”。患者素体阳虚，复感寒湿之邪，内外皆寒，症见面色白，畏寒，手足不温，关节冷痛，遇寒加剧，得热则舒，苔薄白，舌质淡，脉沉。麻黄具有宣肺发表、温散祛邪的作用；黑附子药性辛热善走、通行十二经，温阳散寒、逐湿止痛。二者配伍，温通心肾阳气、散寒通络除痹之功益增，用于治疗阳衰阴胜、风寒湿痹以及寒湿凝滞肌肉、筋骨脉络所致周身骨关节疼痛等，尤其善治寒痹剧痛。细辛既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，又搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛。
3.2 沉寒痼冷者合乌头汤
乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”寒邪兼夹风湿，留滞经络，痹阻气血，症见关节疼痛，痛势较巨，部位固定，舌淡，苔薄白，脉弦紧。乌头汤由川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草等组成。金师在临证过程中，以证机作为治疗的关键，只要辨证为寒凝疼痛，即使疾病各异，也可以采用相同的治则治法，即所谓的“异病同治”。金师治疗寒凝筋脉之痹证，取乌头汤温经散寒、通络止痛之效，重用乌头，正如《长沙药解》言：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷”。金师临证时，乌头常用15 g，但需注意煎煮方法，现代药理证明，乌头碱的分解产物对人体的感觉神经和运动神经有消炎镇痛作用，类似哌替啶。臣以麻黄，宣肺发表，温散祛邪；佐以黄芪、白芍，益气固表，通利血脉；使以炙甘草，调和诸药。
3.3 热象重者合白虎加桂枝汤
白虎加桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通，症见关节肿痛而热，得冷则舒，发热，汗出，舌质红，苔黄，脉滑数。白虎加桂枝汤是白虎汤加味，方中重用辛寒石膏清热解火热之毒，常用量为30 g；辅以甘寒之知母滋阴除烦；桂枝解肌和营卫，走关节利机关，温通血脉，以防苦寒之药妨碍气血流通；佐以甘草缓和药性；上述诸药与粳米同煎，而无苦寒败胃之虞，全方共奏清热滋阴、通经达络之功。白虎加桂枝汤还可用于风湿热、风湿性关节炎的治疗，其机制在于白虎加桂枝汤可以抑制炎症时毛细血管增加的渗透性、渗出及水肿，有较好的消炎止痛作用。
3.4 寒热错杂者合桂枝芍药知母汤
桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪，留滞筋脉，闭阻气血，症见关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，久病风寒湿邪化热伤阴，又可见痛处发热、舌红苔黄之症。桂枝芍药知母汤由桂枝汤、麻黄汤、甘草附子汤诸方化裁而成。方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中，合而用之，阴阳同调，气血同治，共奏祛风除湿、通阳行痹、滋阴清热之功。谢斌等在临床试验中发现该方能够有效改善RA患者的临床症状，降低相关实验室指标，包括红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、血小板体积（MVP）、血小板分布宽度（PDW）及相关免疫学指标，证明桂枝芍药知母汤能够减轻RA患者血液的高凝状态，改善血液循环，并具有抗炎和免疫调节作用。
3.5 气血两虚者合黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”久病不愈，正虚邪恋，气血亏虚，症见关节疼痛漫漫，面色萎黄，少气懒言，精神萎靡，肌肤麻木不仁，舌质淡红，苔薄白，脉细。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪组成。黄芪养血补气，桂枝温经散寒，白芍和血通痹，大枣、生姜调和营卫，五药合用共奏和血通痹、益气温经之功。现代药理研究表明，黄芪、桂枝等药有促进血管扩张、降低血管通透性及血管阻力、解除平滑肌痉挛的作用，能够改善和恢复微循环功能。相关动物实验已证实黄芪桂枝五物汤能够降低RA模型小鼠血清肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β的含量，为黄芪桂枝五物汤的抗炎止痛作用提供了客观依据。
3.6 肝肾不足者合独活寄生汤
独活寄生汤出自孙思邈的《备急千金要方》，主治肝肾不足、气血亏虚证。痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养，症见关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削，舌质淡红，苔薄白或少津，脉细数。该方由独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、白芍、茯苓等15味药组成，其中独活为君药，祛下焦及筋骨间风寒湿邪；伍以细辛发散阴经风寒而止痛；防风祛风邪以胜湿，诸药共奏祛风散寒、通络止痛之效。现代药理研究表明，独活寄生汤能通过减轻或抑制滑膜组织炎症而达到减轻或消除关节肿胀的作用。
3.7 痰瘀痹阻者合桃红四物汤
桃红四物汤出自清代吴谦所著《医宗金鉴·妇科心法要诀》，由桃仁、红花、白芍、当归、熟地黄、川芎组成，主逐瘀通络、活血止痛，金师将其用于风湿痹证的治疗中，亦所谓的“异病同治”。风寒湿邪日久，痹阻经脉而为瘀，症见关节刺痛、僵硬畸形，皮肤瘀点瘀斑等，治以逐瘀通络，活血止痛。李建斌等认为桃红四物汤不仅能抗感染、调节免疫，其扩张血管的功能对改善血液流动状态也起到了较佳作用。
3.8 配合藤类药、虫类药
《本草便读》言：“凡藤类之属，皆可通经入络”。金师常用的藤类药物有海风藤、青风藤、雷公藤、鸡血藤、络石藤。金师认为痹证日久，邪气痹阻，络脉瘀滞，症见关节疼痛、畸形，肌肉瘦削，可用虫类药物搜风通络，临床常用药物有蜈蚣、全蝎、地龙、乌梢蛇、水蛭、土鳖虫、蜂房等。
4 病案举例
女，46岁，2016年3月22日初诊。RA病史2年余，既往服用非甾体类抗炎药及甲氨蝶呤、来氟米特等抗风湿药治疗，后因肝功能异常、胃溃疡停药。
刻下：双手近端指间、右肘关节肿痛，遇风寒尤甚，局部肤温高，左肘关节已弯曲畸形，伸展受限，舌红，苔黄腻，脉细，纳可，二便调。实验室检查：血常规（-），RF 44.8U/mL，CRP 103mg/L，ESR 71mm/h，丙氨酸转氨酶（ALT）86U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）72U/L。金师指出：患者RA诊断明确，根据患者症状、舌脉辨为寒热错杂证，治以祛风散寒、清热除湿止痛。
处方：防风10 g，白芷12 g，威灵仙20 g，蜈蚣3条，桂枝10 g，白芍30g，知母10 g，黄柏10 g，雷公藤10g，生薏苡仁30 g，延胡索15 g，砂仁（后下）4 g，陈皮10 g，炒桑枝15g。21剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
3周后复诊，患者双手关节、右肘关节疼痛明显减轻，RF、CRP、ESR下降，但仍有关节活动受限，原方加伸筋草15 g继服2月后复查RF（-），ESR 23mm/h，CRP 15mg/L，ALT 34U/L，AST 28U/L，原方调整继服3个月，复查血常规、肝肾功能、RF、CRP、ESR无明显异常，门诊随访至今，患者关节疼痛未作。
按语：金师根据患者关节肿痛、遇风寒尤甚、局部肤温高、舌红、苔黄腻、脉细的特点，辨证为寒热错杂，治以祛风散寒、清热除湿止痛，方选痹痛方合桂枝芍药知母汤加减，雷公藤加强通络之效；黄柏、生薏苡仁、延胡索清热除湿止痛；陈皮、砂仁顾护脾胃。
［基金项目］ 第二批江苏省名老中医药金实传承工作室建设项
目（编号：苏中医科教［2016］6号）；2016年全国名老中医药专家金实传承工作室建设项目（编号：苏中医科教函［2017］4号）
［通信作者］陆燕（1973-），女，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药防治风湿病。邮箱：luyanpr@qq.com。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第5期，完整原文见链接。
责任编辑：丁彦敏
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