编辑：彭家大小姐 魏奇
作者：张建成
编语：裴正学教授是我国著名中西医结合专家，他学贯中西，有着深厚的理论造诣和丰富的临床经验。现将裴老师治疗胃食管反流病的经验总结如下。
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一．对病因病机的认识
裴老师根据胃食管反流病的临床表现，结合自己多年的临床经验，认为情志不畅、饮食失调、劳倦过度、久病伤脾是胃食管反流病的主要致病因素。胃为阳土，喜润恶燥，乃多气多血之腑，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺。所以，感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度皆可伤及胃腑，致胃气失和，气机郁滞。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，还有赖于肝之疏泄，《内经》云“土得木而达”，情志不畅，忧郁恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，致气机升降失调，胃气上逆。《内经》云“饮食自倍，脾胃乃伤”，饮食不节，过饱、过食辛辣，或烟酒过度，损伤脾胃，气机阻滞，胃失和降，致胃气上逆。劳倦过度，或久病伤脾，脾气虚弱，运化失职，痰湿内生，阻滞气机，痰气交阻，胃失和降，致胃气上逆。因此，胃气上逆，升降失司是胃食管反流病的主要病机。
二．对辨证分型的认识
辨治本病，当分寒热、虚实、阴阳、在气在血。如肝胃不和、肝胃郁热、痰气交阻等属实证；脾胃虚弱、胃阴亏虚等属虚证；若久病可因实致虚或因虚致实，虚实夹杂，属本虚标实。
肝胃不和证见：因情志不遂致胃脘胀满，攻撑作痛，牵及两胁，胸闷脘堵，嗳气频频，反酸呃逆，食欲不振，大便不爽，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：四逆散合旋覆代赭汤加减。
柴胡10g，枳实10g，白芍15g，半夏10g，陈皮6g，茯苓15 g，生姜6g，代赭石15g，苏梗15 g，郁金10g，甘草6g。方中柴胡疏肝解郁，枳实下气导滞，白芍养肝敛阴，半夏、生姜、代赭石化痰散结、和胃降逆，苏梗、陈皮宽中理气、和胃降逆。共奏疏肝理气，和胃降逆之功。伴反酸者，加海螵蛸15g，浙贝母12g制酸；胸闷脘堵者，加厚朴10g，莪术10g以行气散结；嗳气频繁者，加沉香(后下)6g，白蔻仁(后下)6g以顺气降逆；若胸骨后或剑突下灼热者，加黄连6g，公英15g以清胃热。
肝胃郁热证见：胸骨后或剑突下灼热感或烧灼样疼痛，胃脘胀满不舒，进食后胸骨后疼痛加重，反酸嗳气，呃逆，烦躁易怒，口苦咽干，大便干燥，舌苔黄腻，脉弦数。治法：疏肝泄热，清胆和胃。方药：丹栀逍遥散合黄连温胆汤加减。
柴胡10g，丹皮10g，栀子10g，黄连6g，枳实10g，白芍15g，半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，生姜6g，竹茹10g，苏梗10g，甘草6g。方中柴胡疏肝解郁，枳实下气导滞，白芍养肝敛阴，半夏、生姜化痰散结、和胃降逆，丹皮、栀子、黄连、竹茹清泄肝胆之热，苏梗、陈皮宽中理气、和胃降逆。共奏疏肝泄热，和胃降逆之功。疼痛较剧者，加瓜蒌15g，元胡10g以加强疏肝止痛之力；若腹胀便结者，加厚朴10g，生大黄10g以通腑泄热；若脘胀痞满，不思饮食者，加木香6g，砂仁6g以醒脾开胃。
痰气交阻证见：喉中哽噎不适，胸膈满闷，甚则疼痛，嗳气呃逆，呕吐痰涎或食入即吐，口干咽燥，大便艰涩，舌苔薄白或腻，脉弦滑。治法：理气化痰，宽胸畅膈。方药：半夏厚朴汤合越鞠丸加减。
半夏10g，厚朴10g，苏梗10g，生姜6g，茯苓10g，川芎6g，香附10g，栀子10g，苍术10g，神曲10g，丹参10g，砂仁6g，郁金10g，瓜蒌15g，甘草6g。方中半夏、生姜化痰散结、和胃降逆，厚朴、苏梗、瓜蒌行气散结、宽胸畅膈，丹参、川芎、郁金行气活血，化瘀止痛，苍术、砂仁、神曲燥湿运脾、消积导滞。共奏理气化痰，宽胸畅膈之功。若吞咽困难者，加浙贝10g，三棱10g，莪术10g以行气化痰、软坚散结；大便不通者，加生大黄10g，枳实10g以行气通便；伴咳嗽者，加杏仁10g，苏子10g，桔梗10g以止咳化痰。
脾胃虚弱证见：胃脘隐痛，绵绵不断，口泛清水，进食时胸膈噎塞感，纳差，神疲乏力，大便溏薄。舌苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，和胃降逆。方药：香砂六君子汤加减。
党参15g，白术1 0g，茯苓15g，砂仁(后下)6g，木香(后下)6g，法半夏10g，陈皮6g，生姜6g，苏梗10g，炙甘草6g。方中党参、白术健脾益气；茯苓健脾渗湿；法半夏燥湿降逆；砂仁、陈皮宽中和胃；苏梗、木香理气止痛；共奏益气健脾，和胃降逆之功。若脘腹满闷，纳呆便溏者，加苍术10g、山药15g、白蔻仁6g以燥湿健脾；若胃脘冷痛，喜温喜按，四肢不温者，加干姜10g，制附子6g，桂枝6g或加服黄芪建中汤以温中祛寒；泛吐酸水明显者，加吴茱萸3g，海螵蛸15g，浙贝母12g以制酸。
胃阴亏虚证见：胃脘隐痛或灼痛，午后尤甚，或嘈杂心烦，口燥咽干，纳呆食少，大便干结或干涩不爽。舌质红，舌苔少或剥脱，或干而少津，脉细数。治法：养阴益胃，理气止痛。方药：一贯煎合益胃汤加减。
生地15 g，天花粉10g，沙参15g，麦冬10g，石斛15g，白芍15g，郁金10g，元胡10g，佛手10g，甘草6g。方中天花粉、沙参、石斛和养胃阴；麦冬、白芍、生地滋养肝阴胃液；郁金、元胡、佛手疏肝理气止痛；共奏养阴益胃，理气止痛之功。泛酸者，可加海螵蛸15g，浙贝母12g或配用左金丸；气阴两虚者，加黄芪15g，党参15g，怀山药15g以益气健脾；大便干结者，可加用火麻仁30g以润肠通便。
气虚血瘀证见：面色无华，身疲乏力，气短懒言，形体消瘦，口干咽燥，吞咽困难，胸骨后疼痛，舌淡暗舌边有瘀点，脉沉涩。治法：益气健脾，活血祛瘀。方药：四君子汤合丹参饮加减。
太子参6g，茯苓6g，白术6g，丹参6g，檀香6g，砂仁6g，郁金6g，苏梗10g，赤芍15g，川芎6g，甘草6g。方中太子参、茯苓、白术益气养阴健脾；丹参、川芎、赤芍活血祛瘀；檀香、苏梗、砂仁行气化浊，宽胸理气。共奏益气健脾，活血化瘀之功。若津伤较甚者，加麦冬10g，元参10g，生地10g，以助增液润燥之力；若阴虚内热较重者，加百合30g，生地15g，知母10g以加强滋阴清热之力；若大便不通者，加当归10g，桃仁10g，怀牛膝15g以活血缓下。
三．对辨证要点的体会
气机不畅，胃气上逆是胃食管反流病的主要病机。脾胃为气机升降之枢纽，脾胃虚弱或水湿痰浊阻滞均可导致气机升降失常，胃气上逆，加之现代人生活节奏快，生活压力大，所欲不遂，情绪烦躁，常可致气机不畅，肝气郁结，反乘脾胃，胃气上逆而引发本病。
情志内伤，饮食不当是胃食管反流病复发的主要因素。本病经治疗后可暂治愈，但常因七情内伤、饮食不当而复发，成为本病的难点，所以要求患者要保持良好的心态，乐观的情绪，饮食有节，劳逸结合，才能避免病情反复发作。
对本病的辨证要明辨虚实寒热。缘于本病病因病机的特点，本病以实证居多，实证多为肝气郁滞，胃气上逆，痰热互结，食滞不化。治疗当以疏肝理气，和胃降逆，清热化痰，消积导滞为法，裴老师常用一方，多有显效，名胃安散逆汤：柴胡10g，枳实10g，白芍15g，丹参10g，木香3g，草蔻3 g，黄连10g，吴萸3 g，瓜蒌10g，半夏6g，代赭石15g，川芎6g，香附6g，栀子10g，苍术6g，神曲6g，甘草6g。胸闷者加厚朴10g，枳实10g；胃痛著加黄芩10g，干姜6g，元胡10g，煅瓦楞15g，明矾3g；大便秘结加大黄6g；吞咽困难者加浙贝母10g，三棱10g，莪术10g；舌质红兼瘀斑者加桃仁10g，红花3g。
对本病的治疗还应注意一下几点。
1.是在抑制胃内容物反流时，可用旋覆花、代赭石，并配半夏、生姜、黄连、吴茱萸以和胃降逆；
2.是在解除胸骨后疼痛时，需辨清疼痛性质，气滞当理气，血瘀当活血，宜气分血分药合用，如元胡与乌药、丹参与檀香，并结合抑制胃酸，可用煅瓦楞、海螵蛸、明矾，常能取得良好的止痛效果。
3.是“六腑以通为用”，大便通畅与否是通腑降逆的重要环节，治疗本病时应首选大黄通腑以降气，与枳壳、厚朴相配，可加强和胃降逆之力，使邪去而正安。
以上是我跟裴老师学习时的一些粗浅体会，仅为管窥之见。裴正学教授在胃食管反流病的诊治上，有着独到的见解和丰富的经验，尤其是他对胃食管反流病病因病机的认识，辨证规律的探讨和临证遣方用药的经验，都别具匠心，使人深受启迪。
（《国家级继续教育项目·裴正学中西医结合学术思想研修班论文汇编》2008,154-157）
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