前情提要
马月，吴蓓雯
上海交通大学护理学院
上海交通大学瑞金医院
针对2016年版ESPEN《癌症患者营养指南》中关于癌症患者营养不良的识别、预防和治疗等主要内容加以解读。
根据全国科学技术名词审定委员会预公布《肠外与肠内营养学名词》已对本文进行名词规范（意见反馈截止日期：2017年5月19日）
原文参见：上海护理. 2017;17(2):10-15.
医学技术的进展、抗癌治疗技术的日趋精准和成熟极大改善了癌症患者的健康结局。然而数据显示，我国40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良【1】。营养不良严重影响着癌症患者对治疗的反应、生存时间及生活质量。为了给临床癌症患者的营养支持疗法提供证据，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）2006年发布了《癌症患者肠内营养指南（非外科肿瘤）》【2】；2009年发布了《癌症患者肠外营养指南（非外科肿瘤）》【3】。为了对癌症患者的营养不良和代谢紊乱做到早发现、早诊断和早治疗，以改善其结局，2016年8月ESPEN发布了《癌症患者营养指南》【4】，该指南面向不同程度、不同分期和不同并发症的所有癌症患者和癌症存活者（被治愈的癌症患者），故适用人群广泛，具有一定普适性；同时，该指南也可为相关医疗机构制定针对癌症患者适宜的营养管理方案提供参考。为使临床护理人员能够更好地理解和运用该指南，以下将对指南的主要内容进行解读。
1 相关术语解释
随着营养支持疗法在抗肿瘤治疗中越来越受到重视，各类期刊上相关研究报道也逐渐增多，故有必要对相关术语进行解释，以澄清概念，以免存在理解误区或错误。①营养疗法：指经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的营养素，并起到代谢调理的作用。②肠内营养（EN）：指经消化道给予患者营养素，根据组成不同可分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。③肠外营养（PN）：指经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。④营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。⑤营养缺乏：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的特异性营养缺乏症状。⑥营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（如感染相关并发症、住院日等）有导致负面影响的可能。⑦营养风险筛查：是临床医护人员用来判断被评估者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养疗法计划的一种快速、简便的方法。⑧营养评定：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养疗法计划，考虑适应证和可能的副作用。
2 癌症患者营养状况评定方法与ESPEN指南的推荐意见
2.1 营养状况评定方法：临床上诊断营养不良遵循三级诊断体系，即营养筛查、营养评估及综合评定【5】（详见本期专家论坛《恶性肿瘤患者营养不良诊断与治疗策略的研究进展》一文）。
2.2 ESPEN指南推荐意见：见表1。
表1 ESPEN指南推荐的癌症患者营养评定方法
筛查：从癌症确诊开始常规评估营养摄入、体重变化和体重指数，根据病情决定是否需要重新评估（证据级别：D，推荐强度：强）
评定：对筛查异常的患者，需要客观、定量评定其营养摄入，受营养影响的表现、肌肉含量、身体活动能力和全身炎症反应程度等（证据级别：D，推荐强度：强）
3 癌症患者的营养需求量与ESPEN指南的推荐意见
3.1 癌症患者营养需求量的目标
3.1.1 能量需求：目前尚无证据表明足够的营养摄入会加速癌细胞生长。因此，癌症患者的热量需求应类似于健康人群，介于25～30kcal/kg/d。2009年ESPEN发布的《外科手术患者肠外营养指南》【6】推荐，对于卧床患者可按20～25kcal/kg/d估算热量需求；对于能够下床活动者按25～30kcal/kg/d估算热量需求。
3.1.2 蛋白质需求：癌症患者蛋白质的合成、分解均增加，但分解速度高于合成速度，故机体蛋白减少，血浆蛋白水平降低。蛋白质摄入不足会使体内蛋白质消耗增加，导致骨骼肌消耗。故癌症患者应及时补充蛋白质和氨基酸，以纠正体内负氮平衡。蛋白质的摄入量应不少于1g/kg/d，当患者无活动能力或伴有系统性炎症时，蛋白质的摄入甚至可以达到1.5g/kg/d【4】。因为无活动能力和系统性炎症会抵抗体内蛋白合成，故此类患者需增加蛋白质的摄入。另外，对于肾功能正常的癌症患者，蛋白质的摄入量应达到1.2～1.5g/kg/d；而对于急、慢性肾功能衰竭的患者，蛋白质摄入量则应控制在1～1.2g/kg/d。
3.1.3 脂肪需求：癌症患者异常的脂质代谢具有脂肪动员增加、脂类合成减少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特点【7】。因此，对于正在接受化疗并存在体重下降或营养不良风险的癌症晚期患者，可以补充ω-3长链脂肪酸或鱼油，以稳定或改善食欲、进食量和体重。
3.1.4：碳水化合物和脂肪的供能比：在肿瘤患者饮食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定论。但对于合并胰岛素抵抗、体重下降的癌症患者，增加脂肪供能比可以提高营养物质的能量密度（每克食物所含的能量）并降低血糖负荷。胰岛素抵抗者虽然会导致肌肉细胞吸收和氧化葡萄糖的能力受损，但对脂肪的利用却是正常甚至亢进。因此，对于伴有胰岛素抵抗的患者，应提高其饮食中脂肪供能比。
3.1.5 维生素和微量元素：美国癌症学会2012年公布的数据说明【8】，癌症患者每日所需的维生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此维生素和微量元素应按正常人每日推荐摄入量（RDA）供给。有研究通过系统评价68项随机试验（多达23万受试者）发现，在减少死亡率方面，长期服用β-胡萝卜素、维生素A和维生素C等抗氧化剂的受试者并没有比服用安慰剂的受试者更有优势【9】。而且一项对前列腺癌的前瞻研究（n=290000）提示，长期服用复合维生素补充剂反而会增加患者死亡率【10】。因此，在无特定缺乏的情况下，不鼓励患者常规补充高剂量微量营养素。
3.1.6 免疫营养制剂：免疫营养制剂是富含特定营养成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液体营养补充剂。一般对于需行手术治疗的癌症患者，尤其对于伴有严重营养风险的上消化道癌症手术患者，围术期给予口服或肠内补充免疫营养制剂，可明显减少术后感染性并发症的发生并缩短住院时间。因此，对进行手术治疗的上消化道癌症患者，在接受传统的围手术期治疗方案同时，还应口服或肠内途径补充免疫营养制剂。
3.1.7 药理营养素：对于严重营养不良的晚期癌症患者，还需常规使用药物治疗，其主要作用包括刺激食欲和胃肠蠕动、增加肌肉质量和改善合成代谢。如糖皮质激素和孕激素可以用来增加晚期癌症厌食患者的食欲，但使用时要注意其潜在的副不良反应，如血栓栓塞（糖皮质激素所致）；肌肉萎缩、胰岛素抵抗、感染等（孕激素所致）。
3.2 ESPEN指南推荐意见：见表2。
表2 ESPEN指南推荐的癌症患者营养需求量
能量：25～30kcal/kg/d（证据级别：C，推荐强度：强）
蛋白质：1～1.5g/kg/d（证据级别：B，推荐强度：强）
碳水化合物和脂肪的供能比：对伴有胰岛素抵抗、体重下降的癌症患者，应增加脂肪的供能比（证据级别：C，推荐强度：强）
维生素和微量元素：按正常人每日推荐摄入量（RDA）供给（证据级别：C，推荐强度：强）
免疫营养制剂：上消化道癌症手术患者，围术期予口服或肠内支持免疫营养制剂（证据级别：A，推荐强度：强）
药理营养素：使用糖皮质激素或孕激素增加食欲（证据级别：A，推荐强度：弱）
4 癌症患者营养支持的方法与ESPEN指南的推荐意见
4.1 癌症患者营养支持的方法
4.1.1 营养咨询：营养咨询不同于简单的“营养建议”，它是医护人员与患者之间反复进行有目的的交流。交流内容包括营养史、营养诊断和营养疗法，其目的在于通过有效沟通，帮助患者对营养知识有全面的了解，并改变不健康的饮食习惯。而饮食习惯和食物选择在患者的心理稳定和社会融合方面起着重要作用。通过咨询，评价患者营养不良的严重程度和类别，分析导致患者营养不良的社会、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等），提出有针对性、个体化的营养教育计划，给予患者及其家属饮食指导和饮食调整建议（如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。
4.1.2 口服营养补充剂：研究表明，抗肿瘤治疗期间，营养教育可改善患者结局，包括增加摄入量、减少治疗相关不良反应和提高患者生活质量等【11-12】。经营养咨询后，若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议补充口服营养补充剂（ONS）。ONS是营养充足的营养混合物，市面上均有售，且通常推荐给可自主进食者。
4.1.3 人工喂养：包括EN和PN。EN是指经消化道给予营养素；PN是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。由于EN比PN更符合生理需求、更有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，并发症少且价格低廉；所以，2016年版ESPEN指南推荐采用逐步过渡营养支持方案，建议当“营养咨询＋口服营养补充剂”不能满足患者营养需求目标时，应过渡至EN；当EN提供的营养需求不足或不适宜采用EN时，应过渡至使用PN。另外，对于长期能量摄入不足、不可控的吸收不良及晚期癌症患者，在考虑患者宗教、文化背景、种族背景及社会、情感经历之后，可以采用家庭人工喂养（EN或PN均可）来延长生命。但在实际操作方面，家庭肠外营养（HPN）比肠内营养更复杂、更具挑战性。因此，医护人员在决定实施HPN之前必须充分评估患者的认知能力、身体能力、家庭环境和经济能力等【4】。
4.1.4 运动干预：由于运动能够促进合成代谢、促进营养成分的保留和利用，所以，运动干预结合营养支持可以有效提高患者的身体功能、改善代谢模式【4】。癌症患者维持或增加身体活动可以保持肌肉含量、身体功能和代谢模式。证据表明，对于不同阶段的癌症患者，运动都同样有效和安全【13】。中等强度运动（每周3次、10～60min/次）可以显著改善癌症患者的有氧运动能力、肌肉力量、健康相关的生活质量和自尊等，还可以减少患者的疲劳和焦虑。为了维持肌肉力量和肌肉含量，指南推荐的运动类型除了日常活动和有氧运动外，还有个体化抗阻训练。但是医护人员应根据患者自身的特点（如病情、接受的治疗方案等），制定因人而异的个体化运动方案，以提高干预效果。
4.2 ESPEN指南推荐意见：见表3。
表3 ESPEN指南推荐的癌症患者营养支持方法
营养咨询和ONS：对能摄食但存在营养不良或营养不良风险的癌症患者进行营养咨询和ONS以增加经口摄入（证据级别：C，推荐强度：强）
人工喂养：当营养咨询和ONS不能满足营养需求时，采用肠内营养；当肠内营养不足或不适宜时，采用肠外营养（证据级别：B，推荐强度：强）
运动干预：维持或增加身体活动可以保持肌肉含量、身体功能和代谢模式（证据级别：A，推荐强度：强）
5 癌症患者不同治疗阶段营养支持的关注点与ESPEN指南推荐意见
5.1 癌症患者不同治疗阶段营养支持的关注点
5.1.1 围手术期癌症患者营养支持的关注点：肿瘤患者的手术治疗方式可分为根治性手术和姑息性手术两类，前者目的是根治疾病；后者目的是改善患者生活质量、延长生存时间。癌症患者围手术期营养支持的目标是提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和死亡率。因此，对围手术期患者而言，恰当的营养支持十分必要。严重营养不良是影响外科手术患者临床结局的重要因素，研究提示，若患者处于重度营养不良时，应谨慎选择手术方案【14】。伴随加速康复外科（ERAS）理念在国内的引入，为促进癌症患者尽快康复，无论是接受根治性还是姑息性手术治疗的癌症患者，都建议引入ERAS的管理方案。但在对该类患者制定与实施ERAS管理方案时，需关注其术前禁食和禁饮的时间、术中和术后的补液量和补液速度、术后早期进食和早期活动等，旨在减轻患者对手术的应激反应、减少术后并发症、缩短住院天数【4】。
5.1.2 癌症放疗期患者营养支持的关注点：放射疗法（放疗）是治疗癌症的主要手段，约70%的癌症患者在整个病程中会接受放疗。接受头颈部或食管放疗的患者中，高达80%者会出现黏膜炎、摄入减少和体重下降；接受盆腔区域放疗的患者中，有近80%会出现胃肠道反应【15】。而营养支持可以改善放疗患者营养摄入、体重和生活质量，减轻放疗对营养状况的负面影响，使患者能够顺利完成放疗计划而避免中断治疗【16】。因此，应对所有接受胃肠道或头颈部放疗的患者进行全面的营养评估，并提供充分的营养咨询建议，必要时应根据营养状况评定结果制定并实施适宜的营养支持方案【4】。澳大利亚临床肿瘤学会公布的《成人头颈部癌症患者营养管理指南》【17】推荐，对接受头颈部放疗的癌症患者，应每2周随访1次，至少持续6周；如果发现患者需要营养支持，应早期给予。针对放疗期癌症患者营养支持的原则包括：①确保充足的营养摄入：对于营养摄入不足的患者（如严重的放射性口腔黏膜炎、头颈部或胸部阻塞性肿瘤），可采用经鼻胃管或经皮喂养管进行EN。前者适用于需短期（＜30d）实施EN者，后者适用于需长期实施EN者。原则上，经口或EN达到目标营养需求量时，一般不将PN视为放疗期间的常规营养支持途径，除非患者伴有严重放射性肠炎或严重吸收不良。②维持吞咽功能：据报道，接收放疗的头颈部癌症患者中有30%～50%会出现吞咽困难或吞咽功能障碍，这会进一步影响患者的身体状况和生活质量【18】。但导致患者发生吞咽功能障碍的因素诸多，很难早期发现潜在的吞咽困难患者。因此，指南推荐对所有接受放疗的患者，在疗程的不同阶段（包括放疗前、放疗期间和随访期）均应进行吞咽能力评估，以及时发现有吞咽困难或潜在风险的患者，并对其进行吞咽功能锻炼和监护；对于需要接受EN治疗的吞咽困难或潜在风险患者，应鼓励和教育其在EN治疗期间继续训练吞咽功能，并在安全情况下尽早结束人工喂养。③预防放射性腹泻：放射性腹泻是放疗盆腔区域所导致的胃肠道反应，一般持续到放疗结束之后。有研究表明，谷氨酰胺和益生菌可以治疗放射性腹泻，但对于这两种治疗方法的有效性及安全性，目前尚缺乏充足的临床证据【19】。
5.1.3 癌症化疗期患者营养支持的关注点：化疗是治疗癌症的另一种主要手段，适用于预计生存期超过3个月且有化疗指征的癌症患者【20】。对于这类患者，临床医师会采用一系列比较积极的抗癌治疗手段来达到控制癌症或延长生存期的目的。化疗是一种全身性杀灭癌细胞的治疗手段，常会引起明显的毒副作用，尤其是消化道反应（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和消化道黏膜损伤等），从而严重降低了患者的食欲或影响其进食过程，进而在癌症导致的代谢异常基础上进一步加重了机体的营养不足；其次，营养不足也会降低患者对化疗的耐受程度，影响中性粒细胞的水平，致使患者无法完成化疗计划，从而影响患者的抗肿瘤治疗效果【4】。因此，医护人员要重视化疗给癌症患者带来的营养风险，积极评估，及时维持患者的营养状况，为化疗提供良好的代谢环境。对于接受化疗的患者，在治疗期间应确保充足的营养素摄入，并保持适当的运动。对经口摄入食物不足的患者，只要肠道有功能，应首选EN，若患者因EN途径摄入营养素不足或因肠功能障碍无法经EN途径接受营养支持时，可采用PN。对于大剂量化疗和造血干细胞移植（HCT）的癌症患者，在治疗之前、治疗期间和治疗之后，均应进行营养风险和营养不良筛查和评估，以确保充足的营养摄入，并保持适宜活动和肌肉锻训练等。
5.1.4 癌症存活者营养支持的关注点：癌症存活者是指被治愈的癌症患者，其治愈后的主要目标是树立健康的生活方式、提高生存质量、防止癌症复发。癌症存活者应坚持定期锻炼身体，以维持健康体重和提高健康水平。运动方案应从结束治疗开始，包括力量训练和耐力训练，一般以采取每周5次、每次至少30min（45～60min更好）的运动方案为宜【21】。同时，为提高生存质量、防止癌症复发，癌症存活者还应保持健康的生活方式和生活习惯，养成以蔬菜、水果和全谷物为主，少吃饱和脂肪、红肉和少饮酒的饮食习惯。
5.1.5 晚期癌症患者营养支持的关注点：晚期癌症患者指已经失去抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等）指征的患者，一般而言，该类患者预计生存期不足3个月【20】。故是否给予其营养支持疗法不仅限于医学问题的层面，更多涉及伦理、患者及家属意愿的层面。营养支持疗法可提高晚期癌症患者生活质量，而能否延长其生存期尚无定论。对晚期癌症患者的治疗原则应是缓解症状和保证生活质量。对于所有晚期癌症患者，均应常规筛查其营养摄入、体重和体质指数等指标，并评定患者因代谢紊乱和营养状况受损所致的临床表现等。在实施营养支持疗法前，需综合考虑患者疾病的结局、营养支持疗法对其生存期和生活质量的获益度，及所增加的相应经济负担等。对于终末期癌症患者而言，过度营养支持反而会加重其代谢负担，影响其生活质量。故对该类患者的治疗应以保持患者舒适为前提。
5.2 ESPEN指南推荐意见：见表4。
表4 ESPEN指南推荐的癌症患者不同治疗阶段营养支持方案
围手术期：
围术期应进行ERAS管理，即术前筛查每例患者的营养状况，若患者被确认存在营养风险，应给予额外的营养支持（证据级别：A，推荐强度：强）
对存在营养不良风险或已出现营养不良的癌症手术患者，尤其是有较高营养风险的上消化道癌症手术患者，出院之后也应进行适当的营养支持（ONS或人工喂养）（证据级别：B，推荐强度：强）
放疗：
确保充足营养摄入：在放疗期间（尤其是头颈部、胸部和胃肠道肿瘤放疗）应确保充足的营养摄入，通过个体化的营养咨询和（或）使用口服营养补充剂（ONS），保持摄入量，避免营养状况恶化，避免干扰放疗（证据级别：B，推荐强度：强）
维持吞咽功能：对吞咽困难进行筛查和管理，并鼓励和教育患者在肠内营养期间维持吞咽功能（证据级别：C，推荐强度：强）
预防放射性腹泻：目前尚无充足的临床证据推荐使用谷氨酰胺或益生菌以减少放射性腹泻（证据级别：C，推荐强度：—）
化疗：在化疗之前、期间、之后均应确保充足的营养摄入并保持身体活动（证据级别：D，推荐强度：强）
存活者：维持健康体重（体重指数：18.5～25kg/m²）并保持健康的生活方式（证据级别：C，推荐强度：强）
晚期癌症患者：对所有晚期癌症患者的营养状况进行筛查和评定，对存在营养不良或营养不良风险的患者，应综合权衡利弊后决定是否实施营养干预；对于临终患者，治疗应以舒适为前提（证据级别：C，推荐强度：强）
6 小结
临床上，癌症患者营养不良和代谢紊乱的发生率较高，严重影响了癌症治疗效果和患者的生活质量。有效的筛查、评估有利于对营养问题的早发现、早诊断和早治疗。2016年ESPEN颁布的针对癌症患者的营养管理指南，主要依据最新证据和专家观点，对癌症患者营养不良的识别、预防和治疗等提出推荐意见，为肿瘤患者营养管理实践提供了有力参考。临床护理人员在护理实践中对这些证据应该有清醒的认识，并要意识到指南不是法律，也不是规定，不能代替临床判断，在应用证据时应充分考虑其适宜性和可行性，才能更好地应用证据指导临床实践。
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