2017 NCCN《子宫肿瘤临床实践指南》简介

本文将刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年5期480-484页

作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋

作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东 广州 510120

 通讯作者：林仲秋，电子信箱：[e-mail]

近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了2017 NCCN《子宫肿瘤临床实践指南》。子宫肿瘤主要包括了子宫内膜癌和子宫肉瘤。现对新版指南进行简要介绍。

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2017年指南（第1版）主要更新

1.1    新增X线、CT、MRI及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等影像学检查的应用原则。

1.2    将“肿瘤靶向放疗”明确定义为“外照射放疗”。

1.3    将“化疗”名称更改为“全身治疗”。

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分期

采用国际妇产科联盟（FIGO） 2009子宫内膜癌和2010子宫肉瘤的分期标准（见表1～2）。

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治疗

对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查包括血常规、内膜活检及影像学检查，有条件者进行基因检测。选择性检查包括肝肾功能检查、生化检查。

3.1    子宫内膜样腺癌的治疗

3.1.1    保留生育功能指征和方法    保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。保留生育功能的条件和方法如下：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）MRI检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑的转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）经充分解释，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家。（6）对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。（7）可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。（8）治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～12个月，则行全子宫 双附件切除 手术分期，术前可考虑行MRI检查；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6月进行内膜取样检查；若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。（9）完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫 双附件切除 手术分期。

3.1.2    不保留生育功能患者的初始治疗    对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。

3.1.2.1    肿瘤局限于子宫体    如果患者不适宜手术治疗，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗或内分泌治疗；能手术并不需保留生育功能者，行全子宫 双附件切除 手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述3.1.1 “保留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。

3.1.2.2    怀疑或有肉眼可见宫颈受侵    行宫颈活检或MRI（若既往未做过），若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫切除 双附件切除 手术分期，或先行外照射放疗 阴道近距离放疗（A点75～80 Gy，按宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫 双附件切除 手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗 阴道近距离放疗±全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜立即手术者也先行全身治疗（注：化疗，下同。支持全身治疗的证据质量等级为2B），治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗 阴道近距离放疗。

3.1.2.3    怀疑肿瘤扩散到子宫外    特殊类型者可选择CA125检查。内膜样腺癌按指征选择影像学检查（若既往未检查过），若检查结果确定肿瘤局限于子宫体，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫 双附件切除 手术分期 减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量病灶；也可考虑术前新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯全身治疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行全身治疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫 双附件切除。

3.1.3    完成初始手术分期后的后续治疗    Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄＞60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫下段或宫颈腺体浸润。见表3。

Ⅱ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表4。

Ⅲ期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表5。

ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。

3.1.4    不全手术分期后的治疗    不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期，G1～G2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（2）ⅠA期，G1～G2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2 cm），ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期（证据等级为3级），术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。

3.1.5    初始治疗结束后的随访    前2～3年每3～6个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于Ⅰ期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查。

3.1.6    复发的治疗    Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。

3.1.6.1    影像学检查证实没有远处转移的局部复发    （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查 切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查 切除±术中放疗和（或）全身治疗（支持术中放疗的证据等级均为3级）。

3.1.6.2    孤立转移灶    （1）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（2）考虑激素治疗（证据等级为2B级）。（3）考虑全身治疗（证据等级为3级），对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。

3.1.6.3  播散性病灶  （1）G1级或无症状或ER、PR阳性者可行激素治疗，继续进展时则行全身治疗，治疗后再进展则支持治疗或进行临床试验。（2）有症状或G2～G3级或巨块病灶时行全身治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗或进行临床试验。

3.1.7    全身治疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）    激素治疗和全身治疗主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂等，仅适用于分化好，雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合方案。可选择的方案包括：卡铂 紫杉醇，顺铂 多柔比星，顺铂 多柔比星 紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂 多西他赛，异环磷酰胺 紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂 异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌证，可使用多烯紫杉醇。全身治疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。

3.2    特殊类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）    初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查。早期患者行全子宫双附件切除和全面手术分期，晚期患者行最大限度减瘤术。术后如为ⅠA期可观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或全身治疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗；如为ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。

3.3    影像学检查项目选择原则

3.3.1    初始评估    （1）不保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。对于高级别的肿瘤，可行胸部、腹部、盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部、腹部、盆腔CT以评估转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。

3.3.2    随访及监测    （1）不保留生育功能：肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查。对Ⅲ～Ⅳ期患者前3年可每6个月行胸部、腹部、盆腔CT检查，第4～5年可间隔6～12个月行上述检查。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。

3.4    子宫内膜癌的手术分期原则    （1）除了保留生育功能者，全宫 双附件 淋巴结切除术是局限于子宫的子宫内膜癌的最基本手术方式，部分有转移的子宫内膜癌患者仍适合行全子宫切除术。（2）需完整取出子宫，避免腹腔内用粉碎器或经阴道分块取出子宫。（3）全宫 双附件 淋巴结切除术可经腹腔镜、机器人腹腔镜、阴道及经腹完成，多项随机研究表明微创术式相比传统术式，在不降低治疗效果的前提下，可降低手术部位感染率、输血率及静脉血栓发生率，减少住院时间及住院费用。（4）淋巴结切除术可评估宫体淋巴引流区域淋巴结状态，常包括盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除。对于局限于子宫的内膜癌患者，淋巴结切除术是手术分期的重要部分，因其可提供重要的预后信息，并可能因此改变治疗策略。（5）盆腔淋巴结切除包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结及髂总淋巴结。（6）深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。（7）切除可疑或增大的盆腔或腹主动脉旁淋巴结有助于排除淋巴结转移。（8）评估腹膜、横膈及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（9）虽然不再是分期指标，仍推荐取腹腔积液细胞学检查并单独报告。（10）浆液性腺癌、透明细胞癌和癌肉瘤需行大网膜活检。（11）病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。（12）前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。（13）部分患者可能不适合行淋巴结切除术。

3.5    子宫肉瘤的处理

3.5.1    术前处理及治疗方式    治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。

3.5.1.1    经全宫或次全宫±双附件切除术后确诊的肉瘤    首先病理专家会诊，行影像学检查，若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级做相应的处理。

3.5.1.2    经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤    首先病理专家会诊，行影像学检查，若病变局限于子宫，则行全宫±双附件切除术（生育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意整块切除肿瘤，避免弄碎），术中如发现子宫外病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全宫±双附件切除术 转移病变切除，术后处理同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身系统性治疗。

3.5.2    术后补充治疗

3.5.2.1    低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）    Ⅰ期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据等级为2B级）；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行激素治疗±外照射放疗（放疗的证据等级为2B级）；ⅣB期行激素治疗±姑息性外照射放疗。

3.5.2.2    高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS）    Ⅰ期可选择观察或考虑全身治疗（2B级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放疗；ⅣA期行全身治疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行全身治疗±姑息性外照射放疗。

3.5.3    术后随访    前2年每3个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；选择性影像学检查并且进行健康宣教。

3.5.4    复发的治疗

3.5.4.1    经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发    既往未接受放疗者，可选择：（1）手术探查 病灶切除±术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及术前外照射放疗。（2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身系统性治疗。选择方案（1）者，根据术中情况确定补充治疗，病灶局限在阴道时，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗。病灶扩散到阴道外但仅限于盆腔时，术后行外照射放疗。已扩散至盆腔外，可行全身系统性治疗。

既往曾接受放疗者，可选择：（1）手术探查 病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±全身系统性治疗。（2）全身系统性治疗。（3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。

3.5.4.2    孤立转移灶    可切除者手术切除或其他局部消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗（若病变缓解可考虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。

3.5.4.3    播散性转移    全身系统性治疗±姑息性外照射放疗或支持治疗。

3.5.5    全身治疗和激素治疗    强烈推荐子宫肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括吉西他滨 多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多柔比星 异环磷酰胺，多柔比星 达卡巴嗪，吉西他滨 达卡巴嗪，吉西他滨 长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、Trabectedin，长春瑞滨（证据等级2B级）及多烯紫杉醇（证据等级3级）等。激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮（对ER、PR阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级），醋酸甲地孕酮（对ER、PR阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级），芳香酶抑制剂，促性腺激素释放激素（GnRH）类似物（对于低级别子宫内膜间质肉瘤及ER、PR阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级）。

3.5.6    影像学检查项目选择原则

3.5.6.1    初始治疗    推荐行胸部、腹部、盆腔CT检查。对于全宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫±附件不完全切除术（如筋膜内全宫切除术，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎瘤术）后，应行胸部、腹部、盆腔CT或腹部、盆腔MRI及胸部CT平扫以了解有无转移病变。对于不全手术后、子宫或附件未切除者，建议行盆腔MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围或有无残留病变。检查结果不明确者可行全身PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。

3.5.6.2    随访及监测    前3年内每6个月行胸部、腹部、盆腔CT检查，第4～5年每6～12个月检查1次，第6年起根据肿瘤细胞分级及初始分期，每年行1～2次影像学检查，连续5年；可选择前3年内每6个月行腹部、盆腔MRI及胸部CT平扫，第4～5年每6～12个月检查1次，第6年起根据肿瘤细胞分级及初始分期，每年行1～2次影像学检查，连续5年。若怀疑转移，可行全身PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择影像学检查。（2017-01-10收稿）