【共识更新】2021 ACC优化心衰治疗决策路径专家共识更新（1）

作者：高明阳 

首都医科大学附属北京安贞医院

心衰是心血管领域发展很快的亚专科。

2017年，美国心脏病学会（ACC）发布了心衰优化管理决策路径专家共识。之后，射血分数减低心衰（HFrEF）管理方面又取得了诸多进展，如脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、经皮二尖瓣介入治疗等。

2021年1月，ACC更新了心衰优化管理决策路径专家共识。本次更新基于近年来的证据基础，集中回答了10个关键问题。在下一版全面、成体系的心衰指南公布前，这份更新的专家共识，能为临床实践提供指导。小编带您速览共识要点。

十个关键问题：

1.如何开始、增加或转换治疗方法，以使用新的循证指南推荐的HFrEF治疗；

2.如何对心衰患者进行最佳管理，包括使用可能改动指南推荐方案的多种药物以及强化临床评估（如影像学、生物标志物和充盈压）；

3.何时将患者转诊至心衰专家；

4.如何应对治疗协调方面的挑战；

5.如何提高服药依从性；

6.特定患者群体的需求：非裔美国人、老年人和体弱者；

7.如何管理患者的费用、改善心衰药物治疗的可及性；

8.如何应对心衰的复杂性；

9.如何管理常见的共病；

10.如何整合姑息治疗，过渡至临终关怀。

目前针对慢性HFrEF的治疗包括ARNIs、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂、袢利尿剂、醛固酮拮抗剂、肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯（HYD/ISDN）和伊伐布雷定。

除利尿剂外，随机对照试验已显示以上治疗方法可改善患者症状、减少住院和/或延长生存期。

使用地高辛治疗HFrEF缺乏新的证据，其在现代HFrEF治疗中的应用主要集中在控制合并低血压的房颤患者的心率。

ARNIs在HFrEF患者中的应用已积累了大量证据。研究显示，ARNIs可作为未使用过ACEI/ARB患者的起始治疗；ARNIs可快速改善患者的主观症状、体力活动情况、生活质量；可以在HFrEF患者中发挥逆重构作用；目前尚不清楚起始ARNI治疗是否适用于所有HFrEF患者（如存在低血压或严重心衰的患者）。

2017年专家共识发布后的另一项重要进展是，美国食品和药物管理局（FDA）批准了一种SGLT2i用于治疗HFrEF。DAPA-HF研究显示，达格列净可减少心衰患者的心血管死亡和心衰住院率，无论患者是否合并2型糖尿病（T2DM）。此外，EMPEROR-Reduced 研究也表明，恩格列净可降低心衰住院/心血管死亡，无论患者是否合并T2DM。因此，SLGT2i为HFrEF患者带来的获益是一种类效应。

基于以上进展，如何增加、转换和滴定HFrEF药物治疗，达到患者可耐受的最大、理想目标剂量具有重要临床意义。

启动指南推荐的心衰药物治疗（GDMT）

对于新发的C期HFrEF患者，一个常见的问题是应先启动β受体阻滞剂还是肾素-血管紧张素系统抑制剂（ARNI/ACEI/ARB)。本共识建议两种药物均可作为起始治疗，在某些情况下，还可以考虑联用。

无论采用何种药物作为起始治疗，均应及时上调至最大可耐受剂量或目标剂量（如每2周一次）。

一般情况下，当患者仍然处于充血状态（“湿”）时，启动ARNI/ACEI/ARB通常耐受性更好，而当患者不存在显著充血状态（“干”）且静息心率不低，启动β受体阻滞剂耐受性更好。

不应在具有失代偿症状/体征的心衰患者中使用β受体阻滞剂，且在心衰患者中只能使用有循证医学证据的β受体阻滞剂。

ARNI的应用

多项RCT证实了沙库巴曲缬沙坦在慢性HFrEF患者中的应用地位。

PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦可减少4.7%的主要终点事件（包括心血管死亡或心衰住院），并且使心源性猝死减少20%。症状性低血压在沙库巴曲缬沙坦组更为常见，但与肾功能恶化无关。

2016年心衰指南更新推荐慢性HFrEF患者使用ACEI/ARB/ARNI降低死亡率，并推荐NYHA II~III级、可耐受ACEI/ARB的患者换用ARNI以进一步减少死亡风险。

另外，ARNI还可以改善心室舒张功能、改善左室功能、提高生活质量、降低室性心律失常负荷。

PROVE-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗12个月后，左室射血分数（LVEF）由28.2%提高至了37.8%，左室舒末内径、左室及左房容积、舒张功能均有改善，并且在新发心衰、既往无ACEI/ARB治疗史、NT-proBNP水平较低等亚组患者中均显示出了一致获益。

研究表明，强化和保守的ARNI起始治疗（在3~6周内增加至目标剂量）具有同样耐受良好。

ARNI的启动时机

PIONEER-HF研究显示，在血流动力学稳定的急性失代偿性心衰患者中使用ARNI是可行的。在该研究中25%的患者在接受沙库巴曲缬沙坦治疗后出现了低血压，因此在起始治疗前应确保患者不处于用量不足的状态。

TRANSITION研究显示，约半数患者在出院后10周内可以达到ARNI的目标剂量。

由于ARNI与ACEI/ARB相比降低血压的作用更明显，故对于临界血压的患者（如收缩压≤100　mmHg的患者）应进行严密随访。对于无明显充血的患者，可适当减少利尿剂。

对于既往从未接受过ACEI/ARB治疗的ARNI适应证患者，直接起始ARNI治疗是安全可行的。

伊伐布雷定

心率是HFrEF预后的独立预测因素，荟萃分析显示降低心率可以改善预后。

在起始伊伐布雷定治疗之前，应将β受体阻滞剂用至目标剂量。

SHIFT研究显示，对于稳定期的慢性HFrEF患者，在GDMT基础上加用伊伐布雷定可显著减少心衰住院，特别是那些不耐受β受体阻滞剂、β受体阻滞剂剂量≤50%目标剂量以及基线时静息心率≥77 bpm的患者。

需要强调的是，伊伐布雷定仅限应用于窦性心律患者，持续性房颤、100%心房起搏或非稳定期患者不宜使用。

阵发房颤病史不是应用伊伐布雷定的禁忌症。SHIFT研究中近10%的患者存在阵发房颤病史，该研究要求患者维持窦性心律的时间≥40%。

在副作用方面，伊伐布雷定主要会导致心动过缓或一过性视力模糊。

2016年ACC/AHA/HFSA的心衰指南推荐在HFrEF（LVEF≤35%）、已接受GDMT、静息心率＞70 bpm的窦律患者中应用伊伐布雷定以减少心衰住院风险（推荐级别 IIa、证据等级B-R）。

SGLT-2抑制剂

对于HErEF患者， SGLT2i可降低主要心血管事件率，无论是否合并糖尿病。

尽管作用机制尚未完全明确，但SGLT2i可起到渗透性利尿和利钠作用，可降低心房压和心房僵硬度，促进心肌代谢底物向酮体转换。

DAPA-HF、DEFINE-HF、EMPEROR-Reduced等研究显示，达格列净、恩格列净可减少HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院。并且以上研究还表明，SGLT2i还可以延缓心衰患者的肾功能恶化。

在SGLT2i对肾功能的要求方面，DAPA-HF排除了eGFR＜30 ml/min/1.73m²的患者，而EMPEROR-Reduced中eGFR的下限为20 ml/min/1.73m²。SGLT2i对肾功能的要求主要是考虑到在eGFR降低的患者中，SGLT2i的糖利尿作用会被削弱，且在使用的第一年内会引起肾功能的轻度恶化。

来源：心在线