脑干病变的手术治疗极具有挑战性,近年来,随着显微神经外科技术设备的发展,手术治疗的安全性得到了很大的提高:术中电生理监测、MRI 及神经导航技术的应用,避免了不必要的神经损伤。
尽管如此,手术入路的选择对脑干病变手术仍至关重要,临床常见脑干病变术后发生严重的并发症,有些是可以通过改进手术入路而避免的。因此,要合理的选择个体化的手术入路治疗脑干病变才是明智之举。
美国圣约瑟夫医院和医疗中心神经外科 spetzler 教授等,在 Journal of Neurosurgery 杂志上,系统地介绍了脑干不同部位手术的安全操作区(13 个)及手术入路(10 种)的选择。
13 个手术安全操作区
1. 中脑
(1)中脑前区
中脑前区的病变可以经大脑脚局部的区域切除,内侧以三叉神经为界,外侧以皮质脊髓束为界,这样可以避免皮质脊髓束和红核的损伤。脚间池内手术操作切入点的上界为大脑后动脉,下界为小脑上动脉。
(2)中脑外侧沟
中脑外侧沟自内侧膝状体向下至中脑桥脑沟走形,上方有大脑后动脉的 P2 段跨过,中间部有脉络膜后内侧动脉跨过,下部有小脑上动脉的小脑中脑段、滑车神经、天幕缘跨过。
该部位的手术安全区位于黑质的前外侧,内侧丘系的后侧。从红核至黑质走形的动眼神经为该区的前内侧界。
(3)丘间区
上丘和下丘之间的区域由于分布有很少的神经纤维束,因此可以选择该区作为手术的切入点。
2. 桥脑
(1)三叉神经周围区
一般认为桥脑前外侧区为相对安全的操作区域,利用纤维束成像发现。
皮质脊髓束外侧、三叉神经感觉和运动核的前侧为安全的手术操作通路。
(2)三叉神经上区
位于小脑中脚三叉神经根部上方的区域,可以做为桥脑前外侧病变切除的入路点。
(3)桥脑外侧区
中小脑脚和桥脑之间的区域及三叉神经和面前庭神经之间的区域为手术安全区。
(4)面丘上和面丘下区
面丘上的以尾侧为面神经,外侧为小脑脚,内侧为内侧纵束的区域为第一个安全区。
第二个安全区以髓纹为尾侧,面神经为外侧,内侧纵束为内侧。
(5)四脑室正中沟
经后正中入路,外展神经核投影和三叉神经在中脑投影之间的区域,为神经纤维束分布较少的区域。
3. 延髓
(1)前外侧沟
延髓前外侧沟内舌下神经根和 C1 神经根之间的区域相对安全。
(2)后正中沟
经延髓后正中沟可达延髓中央附近。在闩以下,棒状体(薄束核表面的结节)外侧的区域,可作为延髓背侧病变切除的切入点。
(3)橄榄区
橄榄区内侧为前外侧沟和锥体束,后侧为后外侧沟,在橄榄核的内侧还有舌下神经纤维和内侧纵束,后侧还有顶盖脊髓束和脊髓丘脑束。
(4)延髓外侧区小脑下脚入路
延髓外侧为手术切除延髓背外侧病变相对安全的手术入路点,在乙状窦后入路中,打开四脑室外侧孔,确认舌咽神经和迷走神经后,在小脑下脚做垂直切口至耳蜗核。
10 种手术入路
1. 眶颧入路
在眶颧入路中,打开硬脑膜后,分裂侧裂,沿着 M1 向颈内动脉和视交叉分离,解剖蛛网膜间隙后,再分离颈内动脉-动眼神经三角,从这个间隙可达大脑脚间池。
位于中脑、中脑桥脑结合处及上位桥脑前部的病变可经此入路切除。
2. 颞下入路
颞下入路时患者取侧卧位,矢状缝与地面平行,手术切口取耳屏前直切口,主要步骤如下:
分离颞肌筋膜和颞肌后暴露大部分颞骨。在颧弓根部上钻孔,骨窗大小以个体疾病而定;
U 型剪开硬脑膜,在颞叶底部进行分离,直至天幕缘;
确认天幕缘的中前切迹,打开环池、脚间池的蛛网膜。
这样即可暴露中脑、中脑桥脑结合处的外侧面,视野中还有大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉。通常中脑外侧沟内走形中脑外侧静脉。
3. 颞下经天幕入路
在颞下入路的基础上,在滑车神经跨过天幕缘的前方松解天幕缘,即可暴露出中脑桥脑结合处和上位桥脑前外侧区域。
注意:小脑上动脉向四叠体池走形。
4. 岩前入路
如果需要暴露桥脑前外侧,可以使用岩前入路或 Kawase 入路。
磨除岩骨前的内听道,暴露范围前方为三叉神经的 V3 支,侧方为岩浅大神经。
5. 枕下经膜髓帆入路
患者取俯卧位,选择后正中切口,枕下区域向下暴露至 C1 后弓,Y 型剪开硬脑膜,暴露出小脑扁桃体,向两侧牵拉小脑扁桃体和小脑后下动脉,解剖脉络膜组织和下髓帆后,即可暴露出菱形窝和外侧隐窝,这样就可以将面丘附近的手术安全操作区置于手术视野中了。
6. 后正中小脑上天幕下入路
与后正中经膜髓帆入路不同的是,手术切口需向枕外隆突上延伸,暴露出横窦。剪开硬脑膜后,顺着小脑天幕面解剖,打开小脑上池,尽可能少的电凝桥静脉,术野的深部有静脉复合体需要主要保护,在往深部即可到四叠体板。
7. 极外侧小脑上天幕下入路
患者取侧卧位,耳后直切口,在星点处钻孔,骨窗的大小根据手术部位而定,T 型剪开硬脑膜,注意保护横窦和乙状窦,顺着小脑天幕面分离,注意保护桥静脉。
暴露出环池后,滑车神经走形于中脑的后外侧,紧邻小脑上动脉。顺着滑车神经可解剖至下丘下方。通过该手术入路还可以切除颞叶内侧和丘脑的病变。
8. 乙状窦后入路
乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是,剪开硬脑膜后,沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区,分离桥小脑脚区的蛛网膜,即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。
乙状窦后入路较其他手术入路更常用,术后很少发生运动障碍。
9. 远外侧入路
患者取侧卧位,选择倒 U 型切口,逐层分离枕下肌层,暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角,其内包含了椎动脉的 V3 段。如果需要将椎动脉移位,可以通过磨除 C1 横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。
剪开硬脑膜后,解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜,确认椎动脉的 V4 段,位于副神经外侧,舌下神经根前方。
这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处,除此之外,解剖桥小脑脚的蛛网膜,可以暴露桥脑;向腹侧解剖延髓池前方,可以达延髓前外侧沟和橄榄区。
10. 迷路后入路
患者取仰卧位,头向对侧偏转,标记左侧耳后 C 型切口,皮瓣向前翻,暴露出乳突的表面及标志,主要步骤如下:
在外耳道后上脊后方处开始磨除乳突骨皮质;
沿着颞线向硬膜窦拐角处磨开骨皮质以切除乳突;
取下乳突的皮质后,暴露出乳突气房;
确认半规管,剪开后颅窝的硬脑膜,即可看到小脑岩骨面,辨认小脑绒球和 VII,VIII 颅神经及小脑前下动脉远端的关系。
该乙状窦前入路可以提供达桥脑外侧的直接手术通道,暴露出了桥小脑脚内中上部的神经血管复合体
最后作者指出,通过这些简单的示意图可以看到,掌握脑干自身的解剖特点后,位于脑干不同部位的病变,可以利用上述脑干 13 处手术操作区进行病变的切除,同时也展示了不同部位病变暴露时,可以使用的手术入路,及该手术入路可以暴露的范围大小。
随着科学技术的不断进步和临床经验的不断积累,脑干不再是所谓的「无人区」了。这篇文章为我们提供了切除脑干病变时可以利用的手术安全操作区,和相应部位暴露可选择的手术入路。掌握这些知识后,有助于我们在制定手术计划时更加完善,为我们能最大可能的切除病灶而不留后遗症的追求更进一步。
编辑 | 程培训
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