⊙作者 / 陆凤霞
⊙单位 / 苏州市立医院北区超声科
动脉硬化斑块，尤其是易损斑块破裂形成的血栓或血管闭塞是心脑血管疾病的重要病理基础，而后者是目前影响人类健康主要原因，对易损斑块的早预防､早发现､早治疗非常重要。
易损斑块的概念
根据《血管和浅表器官超声检查指南》，颈动脉粥样硬化斑块定义为局限性颈动脉内中膜厚度(IMT) ≥ 1.5 mm 或大于周围正常 IMT 值 50% 以上，且凸向管腔的局部结构变化。「易损斑块」是指易于受损或容易破裂启动凝血反应形成血栓的斑块，近年来已成为不稳定斑块的较严格术语。
典型易损斑块的特点是纤维帽薄或不完整，有大脂质核心、内部炎细胞多、平滑肌细胞少及病理性新生血管形成，其中病理性新生血管形成是影响斑块稳定性的主要原因。
超声如何评估易损斑块
目前，超声是临床上检查动脉粥样硬化的首选影像学方法，其中的二维超声及彩色多普勒技术是最常采用的技术，而诸如弹性成像、超声造影等新技术也逐渐进入临床。
1. 二维超声
常规二维超声是动脉硬化的基础检查方法，不仅可测量许多临床常用的重要参数，还可观察管壁内膜是否光滑、有无斑块形成，初并步判断斑块的稳定性。
易损斑块在二维超声上表现为斑块的整体形态不规则、表面纤维帽薄或不光滑，内部脂质核心回声低或低至无回声，非均质性，基底部的线状回声连续性差或回声不一致，或斑块表面有溃疡。
图 1 二维超声示右侧颈总动脉后壁的易损斑块。蓝色箭头示表面纤维帽较薄；红色箭头示斑块内部大的脂质核心部分回声不均，部分接近无回声；白色箭头示基底部回声不一致
图 2 二维超声示右侧颈总动脉后壁的易损斑块。蓝色箭头示表面纤维帽薄且连续性中断；红色箭头示斑块内部的大脂质核心回声很低，部分接近无回声；白色箭头示基底部连续性差且回声不一致
图 3 二维超声示溃疡型易损斑块。蓝色箭头示表面纤维帽连续性明显中断，溃疡形成；红色箭头示斑块内部的脂质核心；白色箭头示基底部
2. 彩色多普勒成像
在二维图像基础上行 CDFI，可清晰显示斑块造成的管腔内局部血流充盈缺损，特别是对二维超声观察效果较差的低回声斑块和溃疡型斑块显示效果较好。斑块表面有溃疡时，CDFI 可显示为彩色血流信号的充盈缺损。
图 4 CDFI 示右侧颈总动脉后壁的低回声斑块造成局部管腔充盈缺损
图 5 二维超声显示不清的右侧颈内动脉起始处后壁的低回声斑块经 CDFI 显示得较清晰
图 6 溃疡型斑块经 CDFI 更加清晰显示表面的充盈缺损
3. 弹性成像技术（EIT）
超声弹性成像是基于目标组织在被施加压力时产生位移变化的大小予以不同的彩色编码，从而判断组织内部各成分的硬度。有研究表明，颈动脉「硬斑」由于内部以钙质为主，弹性系数大，弹性成像时表现为蓝色；「软斑」由于富含脂质成份，弹性系数小，弹性成像时表现为黄绿色或以绿色为主；而混合斑块在弹性成像时表现为蓝绿相间（图 7）。
图 7 狭窄处的颈动脉分叉处前后壁易损斑块的弹性图像
4. 三维超声
在二维超声的基础上，通过后处理、三维重建等步骤将颈动脉切面图像转换为数字化的三维图像，从而使得斑块形态及管腔狭窄程度展示得清晰立体，斑块表面的纤维帽也清晰可见。
5. 超声造影（CEUS）
超声造影技术是对常规超声的一种补充，利用超声造影剂与红细胞具有相似血液动力学的特点，可将动脉粥样硬化斑块内部的新生血管以密度较高的点状或短线状增强造影剂的形式突显出来（图 8 和视频 1），从而可更准确评估斑块稳定性。
图 8 超声造影示斑块内部的点样、短线状高回声信号（即超声造影剂）
6. 超微血管成像（SMI）
SMI 是评价组织微血流灌注的新方法，可对微细血流和人体组织微小运动产生的频谱信号的混杂分布区域的差异进行滤波处理，从而显示微血管中的低速血流图像。由于斑块内新生血管为低速血流，因此可应用 SMI 技术对斑块内新生血管进行评价。然而，钙化及纤维组织在 SMI 检查下与新生血管相类似，也表现为强回声，需注意鉴别。
随着超声技术和超声仪器的发展，超声可对易损斑块的临床诊断、治疗及预后随访提供更多的信息。每种方法各有优缺点，大家可以根据临床需要，灵活选择合适的检查方法，也可以多种方法结合，提高诊断率。
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