原创 杏林明师编辑部 杏林明师学社 2021-10-15 09:15
天气渐冷，很多人感冒前脚刚好，咳嗽又来了。
两者总是前后相随，高下相倾。感冒药还没吃完，又要换咳嗽药了，很多人都不知道原因何在。
如何搞定感冒过后残余的顽固性咳嗽？掐断这二者的联系？这些问题早在1700年前就有人研究过，这个人就是张仲景。
我们一起从今天的医案开始讲起吧。
感冒，在大家的心目中，是最常见的病，一年四季均有可能患病。
虽然有很多人的一些感冒可以不治而愈，但是，越是小病越是容易出差错。
不久前，一位患者找到我，说她咳嗽3个月了，最近这一周咳嗽加重。
仔细询问得知，十一小长假，全家一起开车自驾游，每天几个景点游玩，时间太匆忙，导致回程太晚，在山间开夜车，被山上的风，吹了头。
众所周知，到了仲秋过后，早晚温差大，晚上差不多只有十来度，尤其山上吹得风，其实特别阴冷，如果开车的话，那风是哗哗地刮，打到头上，那是刺骨得疼。
本身底子就弱，之前的感冒还没有好利索，这下吹了一下风，晚上就开始咳嗽起来了。
为了不耽误行程，在药店买了点枇杷止咳糖浆喝，结果反而咳嗽更严重了。
【主诉】间断性咳嗽3月余，加重一周。
于2021年六月份“感冒”，咳嗽、咳白色痰，头身疼痛，恶寒发热，服用“感冒药”一周症状基本消除，余留偶有咳嗽，痰稀白。一周前受风寒后症状加重，自服止咳糖浆。
咳嗽，以夜间为重，呈阵发性，常常于半夜咳醒，伴咽喉部发痒，痰多质稀薄色白，“背心”畏寒发凉，无头身疼痛及鼻塞流涕等症状。饮食正常，大便正常，舌质淡红苔薄白，脉细。
仔细观察了患者的舌苔、脉象，她说她早上起来有一点点痰，早晨是粘稠一点，白天基本上是清稀的白痰。喉咙还很痒。
咳嗽声也是较为有力的咳声，晚上会比白天咳的多一些，有时候咳得睡不着觉，坐起来会好一些，为啥呢？一躺下，胸口有痰堵着，气上不来，感觉呼吸不畅。
分析到这里，有一些中医基础的朋友，大概可以分辨出来，此患者，大概是外感风寒了。
对，既然是感受了寒邪，那一定有它凝滞收引的特征，所以患者除了咳嗽，咯的痰一定是清稀的、白色的。
感冒初期，及时散寒是关键。家里的葱白、香菜、白萝卜都可以帮助辛温散寒，这个阶段处理好，其实绝大多数人的感冒，会终结在这里。
可是此患者的感冒拖拖拉拉3个月，迁延不愈。另外自行服用了枇杷止咳糖浆，此糖浆虽然叫止咳糖浆，但是它是主治燥咳，帮助润肺、养阴、敛肺，我们现在是要把寒邪往外散掉，它是把寒饮之邪进一步收敛在肺里了，寒邪留恋，风寒郁闭于肺，所以咳嗽加重，咳痰更多了。
止咳药可不是随便吃的，虽然叫止咳药的有很多，但是咳嗽问题千变万化，不能一概而治。有的是肺气上逆的咳嗽、温燥引起的咳嗽、凉燥引起的咳嗽，吃得不对证，妄投辛凉甘寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，不仅治不好，人还要遭罪，拿给医生一看呢，则寒邪留恋，风寒郁闭于肺。
一波操作猛如虎，一看疗效二百五。所以我是不建议患者不了解医理的情况下，乱吃药，非得撞几次南墙后才回头。
外感风寒以后，患者腠理闭塞了，体表的卫阳之气不能正常向外边儿发散，因为皮肤有散热的生理功能，当毛孔都锁死了，热量全部郁遏在里面啦，所以才会有发烧的表现，此患者，有轻微低热的症状。
怕冷恶寒，发热轻，无汗，还咳喘，有白色的泡沫痰涎。这几个辨证要点，不正是太阳伤寒兼水饮证嘛。
辨证要点找了，病机也确定了，方子在心中也逐渐清晰起来。
你看啊，这个患者首先是外感风寒，内有寒饮。恶寒、发热、无汗、咳喘、痰稀。
以上5个辨证要点，是正确使用小青龙汤的客观依据。我们再来重温一下《伤寒论》原文：
原文: 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
“伤寒表不解”，该患者有恶寒、无汗诸症。没错。
“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。饮停心下，阻滞气机，不能平卧。该患者水寒射肺，肺气失宣则咳；夜间一躺下就加重，正是因为心下有水饮，影响呼吸。也没错。
“或渴或利”，也许会出现口渴，既然水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，大多数喜欢喝热水。
水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利，甚则少腹胀满。
“或渴或利”，并非必然出现。但病机关键为水饮内停。本证外有表寒，内有水饮，故以小青龙汤解表散寒，温化寒饮，表里同治。
关于这个小青龙汤的方名，我想简单说一下：
我们的中医呀，也很浪漫，处处彰显出中国古代独特的传统文化特征，为什么呢？
青龙，是神话中东方木神，是中国传统文化中的“四象”，也就是青龙、白虎、朱雀、玄武之一。
中国神话里龙是水族之长，龙与水的关系非常密切，民间传说中都将龙视为管雨治水的神，它能隐能显，神通广大。
更重要是龙能够兴云致雨，善于变化，具有影响大自然云雨河泽和旱涝变化的能力。
这个小青龙汤证的病机关键在于外感风寒，内停水饮，所以小青龙汤的重要功能也就是治疗水饮。
类比到病证上来说呢，病人遇寒就咳嗽、咳痰，就喘息，就是体内表寒不通了，有水饮了，用这个小青龙汤，就如同给他的体内放一条龙进去，龙入江海，必翻波逐浪。
龙兴则云升，可助发散表邪，云升则雨降，病人体内的病邪水气就像下雨一样汇入江河大海了。
正如明代医家许宏在《金镜内台方议》中所说：“谓之曰小青龙者，以其能发越风寒，分利水气，越超乎天地之间也。”
所以以青龙为名，更容易理解方义，顿时理解了张仲景先生的良苦用心，又生动又明白，如此顿悟，大赞中医药文化博大精深。
患者外感风寒，内有寒饮的主要矛盾抓住了，我们看看她还有什么其它线索？我们从时间线上来看。
感冒后的残余咳嗽，对吗？患者以“间断性咳嗽三月，加重一周”为主诉，故诊断为“咳嗽”。
❶
宿疾：感冒后的残余咳嗽，内有寒饮
患者3个月前的感冒治疗后余留偶有咳嗽，痰稀白，辨证为“寒邪射肺，内有寒饮”。
因为当时感冒的寒邪留恋，并未全部清除，风寒郁闭于肺，寒邪像一支箭已经伤中肺了，肺为娇脏，喜清肃。风寒袭表，肺气被束，宣降失司，所以才会一直断断续续咳嗽、痰清白，伴发热恶寒。所以我们还要帮助患者解决她的宿疾——内有寒饮。
❷
现状：风邪犯肺，加重咳嗽
一周前受凉后症状加重，故辨证为“外感风寒”。值得注意的是，不一定外感风寒，就会出现“恶寒发热，头身疼痛，鼻塞流涕”。本例，感受风寒后，导致“肺失宣降”加重，故咳嗽症状加重，所以我们还要帮助患者宣肺止咳。
【诊断】咳嗽
【辨证】外感风寒，内有寒饮
【治法】解表散寒，温化寒饮，宣肺止咳
【方药】小青龙汤合止嗽散化裁
炙麻黄6克、桂枝10克、干姜10克、细辛3克
半夏12克、白芍10克、五味子10克、炙紫苑10克
苏子10克、白前10克、前胡10克、防风10克
桔梗3克、陈皮10克、荆芥10克、甘草3克
7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。
“小青龙汤”是“解表散寒、温化寒饮”的经典用方，有发汗逐饮之功，犹如青龙在天兴云治水。
“止嗽散”疏散风邪，宣肺止咳，为风邪犯肺咳嗽的常用方。
君药：方中炙麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘，解决主要症状。
臣药：干姜、细辛，二者皆辛温，入肺经，温化寒饮，直指患者病机，帮助君药治疗主证；
细辛又可祛顽痰，直接针对次证、次病，进行治疗，发挥了臣药的两个作用，辅佐了老大的工作，又干好了自己的本职工作。
佐使：
陈皮、半夏燥湿化痰，和胃降逆。
白芍、五味子收敛肺气，佐制麻桂等君药的燥烈之性，防止发散过度、耗伤脾肺已虚之气，白芍+桂枝配伍调和营卫。
白前、前胡为治疗咳嗽的良好组合，用于一切咳嗽、不论新久。
桔梗、苏子一升一降，恢复肺之宣降功能。荆芥、防风疏散风邪，具有抗过敏作用。紫苑加强止咳之功。甘草调和诸药。
清代医家张秉成在《成方便读》中评论大、小青龙汤时也说：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳”。
后续，患者前几天陪同其父前来治疗冠心病，告知服用药物第三天咳嗽基本消失，现一切均好。嘱其禁食生冷，注意保暖。
迁延不愈三月余的咳嗽，小青龙汤+止嗽散强强联手，收效斐然。
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