一位58岁的女性早上起床后突然出现眩晕和恶心、呕吐、失衡，向她的主治医生寻求治疗。眩晕发作持续不到一分钟，但当她躺回床上、在床上翻身或再次起床时，眩晕又复发了。没有耳鸣或听力下降。该如何评估和治疗该患者？
临床问题
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是迄今为止最常见的眩晕类型，据报道患病率为10.7-64.0例/10万人口，终生患病率为2.4%。临床特征是短暂的旋转感，持续发作时间不到1分钟，通常由头部位置相对于重力变化引起。眩晕常常发生在患者上下床、在床上翻身、头向后倾斜或向前弯曲时。
尽管BPPV患者偶尔描述持续性头晕和失衡，但仔细的病史记录几乎总能提示随着头部位置的改变症状加重。许多患者有恶心，有时伴有呕吐。尽管可能与头部创伤、长时间的卧位（例如牙科门诊或发廊躺姿）或各种内耳疾病有关，但确切的BPPV发病原因不明。自发缓解和频繁复发；年复发率约为15%。BPPV患者在日常活动中跌倒和损伤的风险增加。
特发性BPPV在老年人和女性中发病率增加，发病高峰在50-60岁之间，男女比例为2:1至3:1。据报道BPPV还与骨量减少或骨质疏松症以及血清维生素D水平降低有关，但这不能用年龄或性别来解释。
BPPV的基本病理生理是来自椭圆囊斑移位的耳石进入半规管移位过程。当头部的静态位置相对于重力发生变化时，耳石碎片移动到半规管内的新位置会引起旋转运动错觉。BPPV常发生在最依赖重力的后半规管，约占所有BPPV病例的60%-90%。与后半规管相比，累及水平半规管的患者更容易自发缓解，临床可能低估了这部分患者比例。前半规管位于迷路的最上方，耳石碎片不太可能困到那里，所以累及前半规管的BPPV很少。
BPPV临床关键点
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是迄今为止最常见的眩晕原因，其特征是短暂的旋转感觉，通常由头部相对于重力的位置变化引起。 |
累及后半规管BPPV（最常见类型）的诊断依据是根据垂直扭转的眼球震颤来诊断的，即眼球的上极向下耳跳动，当病人在做Dix-Hallpike动作时，可以观察到这种情况。 |
累及水平半规管的BPPV眼球震颤是当患者仰卧位时，将头转向任何一侧，眼球震颤是向地面跳动或向天花板跳动。 |
手法复位（例如Epley和Semont的后半规管复位）是BPPV有效的治疗方法。 |
策略和证据
BPPV必须与其他更严重的急性或发作性眩晕病因相鉴别（表1）。病史和神经系统查体通常可以鉴别卒中、前庭神经炎和BPPV。查体应包括眼球震颤是否持续性、是否存在垂直眼错位和其他提示中枢原因的前庭体征。据报道这种查体方式在诊断卒中方面比计算机断层扫描或早期使用磁共振成像更准确。如果头部相对于重力位置的变化引发了BPPV症状和BPPV相关眼震则支持BPPV的诊断。由于大多数医生不熟悉颅骨中半规管的精确解剖关系，因此解释不同类型位置性眼球震颤并执行正确的复位是一项挑战。
表1.急性眩晕的鉴别诊断
病因 | 发作和病程 | 眼球震颤 | 听力症状 | 其他临床表现 |
BPPV | 发作性、暂时性、位置性；通常由翻身或上下床引起 | 位置性，累及后半规管为垂直扭转性眼震，累及水平半规管为水平性眼球震颤 | 无 | 最近可能发生的诱发事件(例如牙科或发廊躺姿，长时间卧床休息，头部外伤)或类似事件的病史 |
卒中 | 自发性，一般为持续性；可能会因位置变化而恶化 | 自发性，眼球震颤方向不固定 | 偶有 | 神经系统症状或体征可能包括头痛和眼睛垂直错位；头脉冲试验通常正常 |
前庭神经炎 | 自发性，持续性；可能会因位置变化而恶化 | 自发性，主要水平性眼球震颤 | 无 | 可能是病毒性感染；头脉冲试验异常 |
前庭性偏头痛 | 发作性、自发性；持续时间为分钟-小时；可能是位置性 | 很少出现，但出现时通常为位置性眼球震颤 | 偶有 | 偏头痛、晕动病史、家族史 |
梅尼埃病 | 发作性、自发性；典型持续时间（小时） | 自发，水平性眼球震颤 | 波动性听力下降、耳鸣 | 耳内疼痛，耳内充盈感 |
BPPV有时会累及一侧多个半规管或累及双侧半规管，这使得识别眼球震颤模式和选择最佳治疗方法变得困难。一般情况下这类病例应转诊到专科门诊，位置下跳性眼震和难治性病例也应如此。
诊断
研究发现超过70%的BPPV患者存在位置性眼球震颤。这一发现是通过执行特定的动作看到的，眼震形式取决于那个半规管受到影响。
后半规管
累及后半规管的BPPV患者中，通常使用Dix–Hallpike手法诱发眼球震颤（表2和图1）。当耳石碎片（半规管结石症）从壶腹帽向后半规管移动时，内淋巴液从壶腹帽流出刺激后半规管时出现垂直扭转性的眼球震颤，在较低位置（当患者的头部转向一侧时），眼睛的上极朝向下耳方向跳到。眼球震颤通常在一个短暂的潜伏期(2 - 5秒)后发生，在1分钟内(通常在30秒内)消失，当患者坐起来时眼球震颤的方向发生改变。反复检查眼球震颤会因疲劳而减弱。如果耳石附着于壶腹帽(壶腹嵴顶耳石症)，所诱发的眼球震颤与在半规管结石症中观察到的类似，但通常持续时间更长。
表2 根据受累半规管诊断和治疗良性阵发性位置性眩晕
图1.Dix–Hallpike手法在右后半规管BPPV中诱发眼球震颤的应用
Dix-Hallpike试验的积极反应即眼球震颤向正确方向跳动是诊断累及后半规管BPPV的标准。然而大约四分之一有症状的患者很少或没有眼球震颤。如果这些患者的症状符合临床表现，治疗这些患者可能仍然是有益的。
水平半规管
累及水平半规管的BPPV通常通过滚转试验（也称为log-roll test）进行诊断，患者仰卧头部向左和向右旋转约90°。头部向任何一个方向转动发生水平眼球震颤，在这两个位置要么朝着地面（向地性眼球震颤），要么朝着天花板（离地性眼球震颤）。
累及水平半规管的BPPV的正确治疗需要明确累及了那侧半规管。当头部偏向一侧比头部偏向另一侧时眼球震颤更强烈时，眼球震颤会向受影响的耳朵跳动。
前半规管
累及前半规管的BPPV极为罕见，其病理生理学研究也很少。其特征是位置性下跳性伴扭转性眼球震颤，眼球上极向受累耳朵方向跳动。这种类型的眼球震颤患者应该评估是否中枢病变，尽管很少发现这样的病变。
治疗
BPPV不经治疗也可自行缓解。一项前瞻性纵向研究表明未经治疗的患者出现症状与自行缓解之间的中位间隔天数，水平半规管为7天，后半规管为17天。然而耳石复位治疗能快速有效地治疗BPPV。药物主要用于缓解严重的恶心或呕吐。如切断后壶腹神经（单侧）和封堵受累半规管的手术治疗是很少需要的。顽固性症状和丧失行动能力并对复位治疗没有反应的患者可以考虑手术治疗。
后半规管
Epley半规管耳石复位术旨在将可移动的耳石碎片从后后半规管移出并返回前庭。耳石随着动作的每一步在半规管内移动，最终返回到前庭，在前庭器官耳石可以被再吸收。每一个姿势都应该保持至少30秒，直到诱发的眼球震颤或眩晕消失。Epley手法复位的一次成功率约为80%，重复四次后提高至92%。五项随机对照试验的荟萃分析表明，与假复位组和未经治疗的对照组相比，Epley复位治疗后半规管的BPPV患者，症状改善率（优势比，4.4；95%可信区间[CI]，2.6-7.4）和眼球震颤改善率（比值比，6.4；95%CI，3.6-11.3）明显提高。虽然一些临床医生主张在实施Epley手法时在患侧乳突处行手法振动或建议患者在治疗后限制头部和身体的运动，但几乎没有证据支持这些建议。对患者来说，在治疗后以直立姿势静坐约15分钟，然后小心行走似乎是合理的。
图2Epley半规管耳石复位手法治疗累及右后半规管的BPPV
Epley复位中眼球震颤的形式有助于预测治疗是否成功。当头部从患侧转过90°时（在最初的Dix–Hallpike姿势后），偶尔会再次出现位置性眼球震颤。研究报道，99名再次出现与最初眼球震动方向相同的眼球震动的患者，使用1 -2次Epley手法后都得到了缓解，而在15名眼球震动方向相反的患者中，只有3名治愈。然而即使在眼球震颤方向相反的患者中，也可以从后半规管中移出足够的耳石碎片来缓解症状。
Semont手法也可用于治疗累及后半规管的BPPV（图3）。为了移出耳石碎片，患者通过180°侧身运动（从患侧卧到健侧卧）以高速快速摆动，运动在1.3秒内完成。对于颈部伸展困难的患者，这种手法可以代替Epley手法。与Epley的手法一样，在Semont手法的第二个位置，眼球震颤朝向患侧是成功治疗的预测。Epley和Semont的动作都可以重复几次，直到眼球震颤消失。需要多次治疗的患者可以在指导下居家进行这些动作。在一项随机对照试验中自我Epley手法复位成功率为95%，自我Semont手法复位成功率为58%。当与在诊所进行的半规管复位操作相结合时，自我复位操作可能更有效。
图3：Semont复位手法治疗右后半规管BPPV
在这些动作中可能会发生恶心或呕吐和眩晕，许多患者即使在治疗成功后，也会有几天或更长时间因头部运动出现失衡和短暂头晕的感觉。在某些情况下，复位完成几分钟后会出现短暂的眩晕发作。累及后半规管BPPV手法复位的另一个可能的并发症是转变为水平半规管BPPV，发生率不到5%。如果耳石从后半规管掉入水平半规管时可以使用与累及水平半规管的BPPV(向地或离地）相同的复位手法进行治疗，如下所述。
水平半规管
累及水平半规管的BPPV有两种类型，一种是眼震是向地性的，另一种是离地性的。向地性眼震患者通常采用 Barbecue复位治疗。患者平卧，头高30°转向患侧90°（类似于Rolltest）；头由患侧转180°转至健侧；身体翻转180°，由仰卧转向俯卧，此时面朝下；头与身体继续翻转90°至患侧卧位，此时头为中立位；继续翻转90°至平卧头高30°；每个位置维持1分钟或者等到眩晕/眼震消失。通过这种操作耳石碎片会迁移最终离开水平半规管返回前庭。
另一种治疗方法是“Vannucchi强直长时间体位”，适用于症状严重并随着体位连续改变而恶化或以及不清楚哪侧受影响的患者。方法是让病人向未受影响的一侧侧躺约12小时。如果长时间侧躺一侧无效，病人可以尝试在另一侧侧躺12小时。另一种治疗方法是Gufoni的手法，患者正坐，迅速向未受影响的一侧躺倒，并保持这个姿势1-2分钟，直到诱发眼球震颤的现象消失。然后迅速将头部向地面旋转45度，再保持2分钟，之后患者恢复直立姿势。
在一项涉及60名患者的前瞻性观察性研究中，Vannuchi强直长时间体位的有效性与Gufoni手法的有效性没有显著差异；两种方法在单次应用后都比Barbecue更有效（成功率分别为76%和89%，Barbecue为38%）。最近的一项随机试验表明，Barbecue和Gufoni手法都比假复位更有效（成功率分别为68%和61%，假复位为35%）。
累及水平半规管的BPPV出向离地性眼球震颤的原因是耳石碎片附着在壶腹帽上(嵴顶耳石症)或水平半规管前臂内靠近壶腹帽自由漂浮(半规管结石症)。治疗包括将耳石碎片从壶腹帽中分离出来或将耳石碎片从水平半规管前臂移到后臂(表2)。对于这种类型的BPPV可能的辅助策略包括在水平平面上摇头15秒和Semont的动作和Gufoni的动作的改良复位手法。
在Gufoni手法复位治疗离地性水平半规管BPPV时，患者坐直，头正直视前方，然后迅速向患侧躺下，在水平眼震停止或明显减轻后保持这个姿势1到2分钟。然后迅速将头转向天花板45°，并在此位置保持2分钟后患者慢慢坐起恢复初始坐姿。这个动作的目的是将躺在水平半规管长臂上或粘附在壶腹嵴顶附近的耳石碎片移到管内更靠后的位置。在那里碎片可能会落入前庭或可以通过针对向地性水平眼震的Gufoni手法迁移，患者头部转向地面，如上所述。
仍需要进一步研究的领域
一项随机试验显示摇头复位和Gufoni复位后症状立即缓解率(分别为62%和73%)明显高于假动作(35%);在1个月时，这些复位的结果(在初始治疗时每个复位最多重复两次)仍然优于假动作的结果。另一项平行对照试验显示一次复位治疗后，水平摇头复位比改良Semont手法更有效(眩晕缓解率为37%vs17%)。尽管随机试验比较了各种复位治疗对特定类型BPPV的有效性，但尚不清楚哪种复位治疗对那种类型BPPV最有效。如果最初的复位无效，还不清楚应该转换为那种策略；是否重复相同的复位或者执行不同复位方法；如果重复相同的动作，应该重复多少次？此外累及前半规管的BPPV的诊断标准和复位治疗需要进一步验证。最后尽管与对照组相比，BPPV患者的维生素D水平有所降低，但尚不清楚补充维生素D是否能降低BPPV的发病或复发风险。
指南推荐
2008年美国神经病学学会和美国耳鼻咽喉科头颈外科学会独立发布的实践指南仅建议使用Epley手法治疗累及后半规管的BPPV。本文的建议基于最近的随机试验数据得出其他(包括累及后半规管BPPV的Semont和累及水平半规管的BPPV复位方法)的复位方法。
结论和建议
文章开始描述因头部位置改变而出现眩晕和眼球震颤，没有其他症状或体征的患者高度提示BPPV。因头部运动引起眩晕的患者应首先进行Dix–Hallpike手法。查体发现阵发强烈垂直扭转性眼球震颤，结合发作性眩晕症状诊断为累及后半规管的BPPV(最常见的BPPV类型)。查体结束后我们建议根据需要执行一次或多次Epley手法复位治疗，尽管Semont的复位治疗也是一个合理的选择。我们估计至少80%的患者在第一次就诊时通过通过两种方法中的一种就可以治愈。然而应该告知患者BPPV可能复发，需要重新治疗。
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