导 语
啥是四联疗法？四联疗法有哪些注意细节呢？
幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰阴性微需氧螺旋状细菌，仅寄居于胃上皮细胞表面，其主要通过口-口途径在人与人间传播。Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮，定植后机体难以自发清除而引起持久或终生感染，危险因素与年龄、生活区域、生活习惯及条件（食用腌制蔬菜、饮用不洁水源、习惯植物油烹饪、吸烟等与Hp感染呈正相关，食用生蔬菜、喝茶、食用大蒜等与Hp感染呈负相关）、家族聚集性有关。
Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，在慢性炎症活动的基础上部分还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。Hp胃炎的胃内分布部位即胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎在很大程度上决定了Hp感染后胃酸分泌的变化，如胃窦感染为主者多数胃酸分泌增加，十二指肠溃疡发生的风险增加（十二指肠溃疡表型胃炎），而胃癌发生风险则降低；胃体感染为主者多数胃酸分泌降低，发生胃癌的风险增加（胃癌表型胃炎），而发生十二指肠溃疡的风险则降低；多数轻度全胃炎者胃酸分泌无明显改变（单纯慢性胃炎表型）。
Hp检测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗菌药物、铋剂至少4周。因PPI可抑制胃酸分泌，能显著提高胃内pH值水平，而抑制Hp尿素酶活性；抗菌药物、铋剂可抑制Hp生长，而降低其活性。Hp检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（RUT 、UBT ）试验的 Hp检出，造成假阴性。此外，Hp根除治疗后进行评估应在根除治疗结束后4-8周进行，因在此期间服用的PPI、抗菌药物、铋剂均会影响检测结果。
Hp根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法和评价
一．质子泵抑制剂（PPI）
PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑，其通过提高胃内pH而增强抗菌药物的作用，如降低最小抑菌浓度、增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度。如使用奥美拉唑等后，胃内pH值升高，不耐酸的口服药物克拉霉素在胃内生物利用度升高；PPI可通过CYP3A4等代谢，而克拉霉素是CYP3A4抑制剂，因而抑制了奥美拉唑等的代谢，使其血药浓度显著增加。此外，体外研究证实，PPI还有杀灭Hp的作用，且以雷贝拉唑为最强，其硫醚衍生物能抑制对克拉霉素耐药的Hp的生长与活性。
注意事项：长期使用（通常6个月以上）的潜在不良反应有骨质疏松与骨折、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、自发性细菌性腹膜炎、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肾脏疾病、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤、痴呆、心肌梗死等。
奥美拉唑、埃索美拉唑主要经CYP2C19代谢，对CYP2C19的竞争性抑制作用较强；兰索拉唑主要经CYP3A4代谢；泮托拉唑除经CYP3A4代谢外，还可转硫基旁路代谢；雷贝拉唑经细胞色素P450转化，但其对CYP2C19的依赖性较小，主要代谢产物为硫醚和羧酸，因而对CYP2C19酶竞争性抑制及受其基因多态性影响最小。
抗酸剂如氢氧化铝、氧化镁、碳酸氢钠等需在酸性条件下发挥作用，与PPI有药效拮抗作用，若需联用至少间隔30min；PPI可能影响依那普利、福辛普利的吸收，联用时至少相隔2h；H2受体拮抗剂、铋剂与PPI有药效拮抗作用；CYP2C19抑制剂可影响氯吡格雷的作用，PPI对CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，使用氯吡格雷者若需联用PPI，可考虑选用雷贝拉唑或泮托拉唑；PPI可使达比加群酯的胃肠道吸收降低，致其血药浓度降低。
PPI可使地高辛、地西泮、阿司匹林、苯妥英钠、硝苯地平、华法林、卡马西平、茶碱、他汀类药物、丙米嗪、西酞普兰、克拉霉素、氯米帕明、氯吡格雷、他克莫司、氟西汀的代谢减慢，吸收增加，血药浓度升高，药效增强；PPI可抑制泼尼松转化为活性产物，致后者药效降低；PPI可使铁剂、多潘立酮、左甲状腺素、铋剂、酮康唑、伊曲康唑、四环素、阿扎那韦的吸收减少；PPI与他汀类药物联用可能发生横纹肌溶解；奥美拉唑可使阿托伐他汀的血药浓度峰值增高；埃索美拉唑与经CYP2C19代谢的药物如地西泮、西酞普兰、丙咪嗪、氯米帕明、苯妥英等合用，可致后者的血药浓度升高。
二．铋剂
如枸橼酸铋钾，为胃黏膜保护剂，其有杀灭Hp的作用，可能与其抑制细菌细胞壁合成、抑制细胞膜功能和蛋白质的合成及ATP的产生等有关，并抑制Hp一些酶的产生，如尿素酶、触酶和酯酶等，这些酶可影响细菌的微生长环境。其与其他抗菌药物联用，可提高Hp的清除率，且对Hp耐药菌株可额外增加30-40%的根除率。
注意事项：不良反应为服药时口中可能有氨味，并可使舌、粪染成黑色，可有恶心等消化道症状，停药后可消失。严重肾病者禁用。服用期间不得服用其他铋剂且不宜大剂量长期服用，血铋浓度超过0.1μg/ml有发生神经毒性的危险，可能致铋性脑病现象。牛奶与抗酸剂可干扰枸橼酸铋钾的作用，不能同用。与四环素同服会影响后者的吸收。
三．抗菌药物
Hp根除四联方案中抗菌药物主要是青霉素类药物阿莫西林、大环内酯类药物克拉霉素、氟喹诺酮类药物左氧氟沙星、呋喃类药物呋喃唑酮、四环素类药物四环素、硝基咪唑类甲硝唑。
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作 者 / 高丽丽 来 源 / 华医网
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