2型糖尿病（T2DM）患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。为更好地规范我国T2DM患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，中华医学会内分泌学分会根据中国患者的疾病特点，参考国内外新的循证证据和指南，对2011年版中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识进行了修订。以下是更新的十大要点总结。
更新一：血脂异常特点及流行病学中补充了中国血脂研究的数据
中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
据研究显示，我国人群血清总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高，如无有效的干预措施，不久以后ASCVD的患病率将飞速增长。CCMR-3B研究对全国104家医院25817例中国T2DM门诊患者进行了调查，结果发现，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅55%患者接受了调脂治疗。此外，该研究中TC<4.5><1.5><2.6 mmol/l、高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）="">1.04 mmol/L的患者比例分别为36.1%、46.6%、42.9%和71.9%，四项指标均达标的患者仅为12%。CCMR-3B研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异常患病及控制情况，并提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。
更新二：对于国外指南建议非空腹血脂监测，本共识未做推荐
在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱（包括TG、TC、HDL-C和LDL-C）。
T2DM患者血脂检测时机和监测频率如图1所示。
图1. T2DM 患者血脂检测时机及监测频率。
更新三：ASCVD危险度评估和治疗目标中更新危险因素
T2DM患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL-C<2.6><3.4><1.7>
T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C<1.8><2.6><1.7>
在确诊T2DM后，应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，并根据评估结果制定相应的血脂管理目标和治疗措施。当前各糖尿病指南中虽然建议T2DM患者需全面控制血脂，但LDL-C仍是首要的降脂治疗目标（表1）。
表1. T2DM患者的ASCVD风险分层级血脂管理目标
更新四：对T2DM患者血脂管理的流程图进行合并，更简单明了，易于操作
图2. T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程。
更新五：基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中国证据显示，中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数T2DM合并血脂异常患者
绝大多数T2DM患者，中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%~50%）是可选的降胆固醇治疗药物。
中国胆固醇教育计划专家建议中指出，与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究表明，中国居民的平均LDL-C水平为2.68 mmol/L，明显低于欧美国家。因此，大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。
更新六：经过中等强度的他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不达标者，特别是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物，如非诺贝特、苯扎贝特或高纯度鱼油
非诺贝特干预及减少糖尿病心脏事件研究（FIELD）和糖尿病患者心血管风险干预研究（ACCORD）的亚组分析均提示，在高TG/低HDL-C的糖尿病患者中，非诺贝特治疗可使ASCVD风险减少30%左右。Meta分析表明，贝特类药物可使CHD风险降低约25%，CHD死亡率降低约10%。
苯扎贝特心肌梗死预防研究（BIP）和苯扎贝特冠状动脉粥样硬化干预研究（BECAIT）证实，苯扎贝特治疗可以缓解ASCVD的进展。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
更新七：胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标时的联合用药
在T2DM患者中进行的终止糖尿病患者动脉粥样硬化研究（SANDS）、依折麦布/辛伐他汀疗效国际试验（IMPROVE-IT）研究显示，选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合他汀治疗进一步降低主要心血管终点事件风险（HR：0.936，P=0.016），且安全性良好。
PCSK9抑制剂是一类新型的降胆固醇治疗药物，Meta分析结果显示，其可降低心肌梗死（OR：0.49，P=0.03）和全因死亡率（OR：0.45，P=0.015）。
更新八：对于T2DM患者特殊情况下的血脂管理，如合并肝病或肝功能异常、合并慢性肾脏病（CKD）、老年T2DM时的处理进行了更新
1. T2DM合并肝病或肝功能异常
当血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）<>
2. T2DM合并CKD
图3. 糖尿病肾病不同CKD分期时他汀类药物的使用原则。
3. 老年T2DM
老年人大多有不同程度的肝肾功能减退或常患多种慢性疾病，需服用多种药物，需注意药物间的相互作用和不良反应；调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大；当年龄>75岁时，不推荐高强度他汀治疗，推荐中等强度他汀治疗，并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。
更新九：评价了长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益及风险
长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。但在使用他汀类出现血糖不良反应后，通常反应小且可通过调整血糖控制方案减弱。同时，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新发糖尿病风险。因此，T2DM患者使用他汀治疗期间，着重于通过减轻体重或降糖药物来控制血糖和HbA1C，并提供适当的饮食与运动建议。
更新十：增加了T2DM患者常用药物对血脂的影响
在临床中，T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平，可能会对患ASCVD风险产生影响。有些药物对血脂的影响可能显著，但大多数影响较小。当T2DM患者同时服用多种药物时，其累积效应不容忽视。因此，临床医师在处方药物时，应该考虑到这些潜在的药物作用，以免使患者承受不必要的风险。
来源
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组，中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017 年修订版）；中华内分泌代谢杂志2017年11月第33卷第11期925-936。
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编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 刘倩
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